در گزارش بانك چشم جمهوري اسلامي ايران درباره علت پيوند قرنيه در ۱۹۶۶۸ بيمار در يك دوره ۱۱ ساله (بين ۱۳۷۳ و ۱۳۸۳) شايعترين علل انجام پيوند قرنيه به ترتيب زير بوده است:
۱- قوز قرنيه ۵/۳۴٪
۲- کدورت‌هاي قرنيه ۸/۱۶٪
۳- صدمه قرنيه ناشي از عمل آب‌مرواريد قبلي همراه با گذاشتن لنز داخل چشمي (PBK) 2/9٪
۴- ديستروفي‌هاي قرنيه ۵/۶٪
۵- صدمه قرنيه ناشي از عمل آب‌مرواريد قبلي بدون گذاشتن لنز داخل چشمي (ABK) 1/6٪
۶- پيوند مجدد ۳/۵٪
قوز قرنيه
قوز قرنيه اختلالي است که با برآمدگي (Steepening) پيشرونده قرنيه، معمولاً در پايين مرکز قرنيه و نازکي قرنيه همراه است كه باعث نزديك‌بيني و آستيگماتيسم منظم و نامنظم مي‌شود.
اين بيماري معمولاً دوطرفه و اغلب نامتقارن است و مي‌تواند با چاقي، مشكلات تنفسي حين خواب، سندرم داون و افزايش حساسيت همراه باشد.
اپيدميولوژي و بيماريزايي
علت قوز قرنيه ناشناخته است ولي شواهدي در دست است که احتمالاً قوز قرنيه يک اختلال منفرد نبوده بلکه يک بيان فنوتيپي ناشي از چند علت متفاوت است. احتمالاً افزايش آنزيمهاي ليزوزومال و کاهش سطح مهارکننده‌هاي آنزيمهاي پروتئوليتيک در دژنراسيون استروماي قرنيه نقش دارند.
تظاهرات چشمي قوز قرنيه
۱- برآمدگي سطح قرنيه (steepening) (خصوصاً در قسمت پاييني)
۲- نازکي مركز قرنيه
۳- خطوط استرس (Vogt’s striae) در عمق استروما که با فشار روي سطح گلوب ناپديد مي‌شوند.
۴- حلقه‌اي از تجمع رسوب آهن در اپيتليوم در قاعده cone مخروط قوز قرنيه (Fleischer ring)
۵- برآمدگي قرنيه منجر به علايم باليني مي‌شود که شامل:
– جلوآمدگي پلک پايين در نگاه به پايين (Munson’s sign)
– در نگاه به روبرو اگر نور از خارج به قرنيه بتابد در سمت ليمبوس نازال طرح برجستگي قرنيه به صورت arrow head pattern ديده مي‌شود (Rizuttis’ sign).
– وقتي نور افتالموسکوپ مستقيم از روبرو به قرنيه بتابد و افتالموسکوپ را روي plano قرار دهيم رفلکس dark در محل cone در قرنيه ديده مي‌شود.
۶- در رتينوسکوپي رفلکس Scissoring
در بعضي از بيماران با قوز قرنيه پارگي ناگهاني و حاد غشاء دسمه منجر به over hydration حاد قرنيه و تجمع مايع در بين استروماي قرنيه مي‌شود. استروماي قرنيه متورم شده و ممکن است مايع به درون اپيتليوم قرنيه نفوذ نمايد. معمولاً غشاء دسمه پاره شده روي خود جمع مي‌شود. به مرور، سلولهاي اندوتليال مجاور به محل نقص مهاجرت كرده و غشاء دسمه جديد ايجاد مي‌شود.بدين ترتيب تورم قرنيه از بين مي‌رود، اما يك اسكار در محل باقي مي‌ماند و نهايتاً ممکن است برآمدگي قرنيه کاهش يابد.
تشخيص
امروزه با پيشرفت تکنولوژي تشخيص موارد باليني و حتي موارد تحت باليني كه در آن تظاهرات باليني وجود ندارد، با دستگاه ويديوکراتوگرافي کامپيوتري آسان شده است.
معيارهاي تشخيص قوز قرنيه شامل:
۱- وجود کراتومتري بالاي ۲/۴۷ ديوپتر
۲- برآمدگي پايين قرنيه نسبت به بالاي آن بيشتر از ۲/۱ ديوپتر
۳- کج شدن محور radial آستيگماتيسم بيشتر از ۲۱ درجه
اين يافته‌ها داراي ۹۸ درصد حساسيت و ۵/۹۹ درصد اختصاصي در تشخيص قوز قرنيه مي‌باشند. اين يافته‌ها ثابت کرده است که تقريباً هميشه قوز قرنيه يک بيماري دوطرفه است حتي اگر در معاينه با اسليت‌لمپ در چشم مقابل شواهدي از بيماري نباشد.
تشخيص افتراقي
۱- علل ديگر نازکي قرنيه مثل کراتوگلوبوس، قوز قرنيه خلفي و دژنرسانس حاشيه‌اي Pellucid
۲- اکتازي قرنيه به دنبال اعمال جراحي انكساري قرنيه بويژه ليزيك
۳- برآمدگي قرنيه ناشي از نازک شدن قرنيه در اثر التهاب
ارتباط با بيماريهاي سيستميک ديگر
۱- افزايش حساسيت مانند ورم ملتحمه بهاره ((VKC: Vernal Keratoconjunctivitis: مالش چشمها ممکن است نقش مهمي در ايجاد قوز قرنيه در مبتلايان به VKC داشته باشد.
۲- سندرم داون که ممکن است با قوز قرنيه همراه مي‌باشد. ميزان بروز بيشتر هيدروپس حاد در اين افراد احتمالاً به علت مالش بيشتر چشمها و پيشرفته‌تر بودن بيماري باشد.
۳- سندرمهاي مارفان، Apert’s، Crozon’s و Ehler-Danlos كه در آنها نقص سنتز كلاژن وجود دارد.
۴- بيماريهاي چشمي شامل آموروزيس مادرزادي Leber، RP: Retinitis Pigmentosa، ROP: Retinopathy of prematuring در اين موارد نيز مالش چشم توسط بيمار احتمالاً عامل ايجاد قوز قرنيه است.
۵- ساير بيماريهاي قرنيه مانند ديستروفي اندوتليال فوكس و ديستروفي ماكولا
پاتولوژي
در نمونه‌هاي پاتولوژي، اپيتليوم نامنظم، شکست لايه بومن و پر شدن شکافهاي زير اپيتليوم با بافت فيبروز ديده مي‌شود. در هيدروپس، پارگي در غشاء دسمه و اسكار استروماي روي آن ديده مي‌شود. در ميکروسکوپ الکتروني کاهش ضخامت گزارش شده است. فيبريل‌هاي کلاژن در لاملا اندکي ضخيم شده و فضاي بين فيبريل‌ها افزايش مي‌يابد.
درمان
درمان قوز قرنيه مرحله به مرحله مي‌باشد و در صورت شکست هر مرحله، مرحله جديد آغاز مي‌شود.
به ترتيب:
۱- تجويز عينک براي اصلاح نزديك بيني و آستيگماتيسم: اين درمان در مراحل ابتدايي كه هنوز آستيگماتيسم نامنظم زياد نمي‌باشد مؤثر است.
۲- لنز تماسي سخت: زماني كه آستيگماتيسم نامنظم افزايش يابد و اصلاح ديد با عينك امكان پذير نباشد، از لنز تماسي سخت استفاده مي‌شود.
۳- در صورت ناتواني در فيت كردن لنز تماسي سخت و يا عدم تحمل بيمار اقدام جراحي ماند حلقه‌هاي داخل استروما و يا پيوند قرنيه استفاده مي‌شود.
درمان جراحي
۱- Collagen cross-linking: يک تکنيک کمتر تهاجمي است که در آن اشعهUVA در حضور ريبوفلاوين به قرنيه تابانده مي‌شود. اين روند سبب فتوپليمريزيشن كلاژن‌هاي استروماي قرنيه در اثر ترکيب ويتامين B2 (ماده photosensitizing) و اشعهUVA شده كه باعث افزايش سختي کلاژن قرنيه و نهايتاً کاهش پيشرفت اکتازي مي‌شود.
۲- استفاده از حلقه‌هاي داخل قرنيه ICRs)) Intrastromal corneal rings: هدف از كارگذاري حلقه‌هاي داخل استروماي قرنيه كم كردن برآمدگي آن و در نتيجه اصلاح آستيگماتيسم نامنظم مي‌باشد. لازم به ذكر است كه اين روش جراحي برگشت پذير بوده و در صورت عدم رضايت بيمار از نتايج عمل و يا ايجاد عارضه مي‌توان اين حلقه‌ها را خارج كرد.
۳- پيوندقرنيه
سير و نتيجه عمل جراحي در قوز قرنيه
نتيجه عمل جراحي پيوند قرنيه از نظر شفافيت پيوند و بهبود ديد بسيار عالي است اگرچه آستيگماتيسم باقيمانده و نزديک‌بيني به عنوان يک مشکل باقي مي‌ماند. با وجود نتايج خوب حاصل از پيوند قرنيه در قوز قرنيه باز هم اعتقاد بر اين است که استفاده از لنز تماسي سخت در صورت امكان درمان انتخابي براي اين بيماران است.
عوارض احتمالي جراحي پيوند قرنيه در قوز قرنيه
۱- عود قوز قرنيه بعد از پيوند قرنيه، که احتمالاً ناشي از موارد زير مي‌باشد:
– برداشتن ناکامل ناحيه نازك شده cone در هنگام جراحي
– قوز قرنيه تشخيص داده نشده در قرنيه دهنده
– تكثير سلولهاي فرد ميزبان که سبب تغيير در ساختار قرنيه دهنده مي‌شود.
۲- Urrets-Zavalia syndrome ناشي از اختلال خونرساني عنبيه که باعث مردمک باز و بدون پاسخ به نور بعد از عمل پيوند قرنيه مي‌شود. (نادر)
۳- عفونت قرنيه
۴- عوارض بخيه
۵- واكنش رد پيوند
۶- نارسايي اوليه قرنيه دهنده
قوز قرنيه از چه سني تظاهر مي کند؟
اين بيماري در همه نژادها ديده مي شود و از هر ۲۰۰۰ نفر يک نفر به آن مبتلا مي شود. هر دو جنس تقريبا به طور مساوي درگير مي شوند. اين بيماري معمولا در سن بلوغ يعني بين سنين ۱۰ تا ۲۰ سال شروع مي شود.
نخستين علامت آن چيست؟
معمولا بيماران مبتلا به قوز قرنيه با کاهش پيشرونده ديد مراجعه مي کنند که با عينک به صورت کامل اصلاح نمي شود ولي علائم ديگر شامل فوتوفوبي (حساسيت به نور)، ديدن سايه، دوبيني تک چشمي و سوزش چشم باشد. در موارد اوليه و نهفته، حدت بينايي مي تواند طبيعي باشد.
آيا ظاهر چشم تغيير مي کند؟
در مراحل خفيف و متوسط، ظاهر چشم تغيير نمي کند، در مراحل پيشرفته برجستگي نوک قرنيه با چشم معمولي هم قابل مشاهده است و اگر فرد به پايين نگاه کند باعث برجستگي پلک تحتاني مي شود.
آيا با عينک قابل اصلاح است؟
در موارد اوليه براي بهبود ديد از عينک استفاده مي شود و عينک موجب اصلاح ديد مي شود ولي با پيشرفت بيماري ديگر عينک اختلال ديد را اصلاح نمي کند.
چه موقع بايد از لنز تماسي استفاده کنيم؟
در موارد پيش رونده بيماري و زماني که با عينک ديد اصلاح نشود از لنزهاي تماسي براي بهبود ديد بايد استفاده کرد.
آيا مي توانيم از لنز تماسي نرم استفاده کنيم؟
بله در موارد اوليه بيماري که شدت آستيگماتيسم زياد نيست، از لنز تماسي نرم هم مي توان استفاده کرد و حتي گاهي اصلاح بهتري نسبت به لنزهاي تماسي سخت صورت مي گيرد.
آيا بيماري ارثي است؟
شانس ارثي بودن بيماري ۶ درصد است، اين بيماري مي تواند به صورت ارثي منتقل شود ولي مانند ديگر بيماريهاي ارثي که با توارث مشابهي با درصد بالايي در بين خانواده توزيع مي شود، نيست بلکه در خانواده شخص مبتلا احتمال پيدايش اين بيماري بيشتر از جامعه است. اگر والدين گرفتار اين بيماري سوال بپرسند که چقدر شانس درگيري فرزند آنها بالاست؟ پاسخ حدود ۶۰ برابر افراد عادي است ولي هنوز ۱ به ۲۰ است يعني اگر ۲۰ فرزند داشته باشد، احتمالا يک نفر از آنها گرفتار مي شود.
آيا اين بيماري تا آخر عمر پيشرفت مي کند؟
اين بيماري در حدود ۲۰-۱۰ سال از شروع پيشرفت مي کند ولي پس از آن سرعت پيشرفت آن کم مي شود.
چه زماني بايد نسبت به انجام عمل جراحي اقدام کنيم؟
زماني که نتوان با لنز تماسي ديد خوبي حاصل کرد مي توان از روشهاي جراحي براي بهبود ديد استفاده کرد.
پيش آگهي پيوند قرنبه در مبتلايان به قوز قرنيه چگونه است؟
پيش آگهي پيوند در بيماران مبتلا به قوز قرنيه خوب است و از همه اختلالات قرنيه که منجر به پيوند قرنيه مي شوند، بهتر است. به ويژه در سالهاي اخير اين پيش آگهي بهتر شده است.
عمل پيوند چگونه انجام مي شود آيا پيوند کامل يا لايه اي؟
هر دو عمل را مي توان انجام داد، هم پيوند کامل و هم لايه اي، پيوند لايه اي به علت کاهش خطر رد پيوند ارجحيت دارد ولي از نظر تکنيک عمل و زمان عمل مشکل تر و وقت گيرتر است. (هايپر لينک)
تفاوت پيوند لايه اي با پيوند کامل چيست؟
همانطور که قبلا اشاره شد به علت اين که در پيوند لايه اي، قسمتهاي عمقي قرنيه گيرنده باقي مي ماند (لايه اندوتليوم) خطر رد (دفع) پيوند کاهش مي يابد و به علت اين که به طور کامل وارد چشم نمي شويم، خطر عوارض داخل چشمي کاهش مي يابد، نظير عفونت داخل چشمي و خونريزي هاي کوروئيد و … ولي از نظر فني، مشکل تر و وقت گيرتر از پيوند تمام ضخامت است.
آيا پس از عمل پيوند، ديد کامل حاصل مي شود؟
بلافاصله پس از پيوند ديد کامل حاصل نمي شود، بلکه بيمار بايد بداند که حصول ديد کامل بستگي به پيگريهاي پس از عمل و مراجعات مکرر و حتي مداخلات ديگر جراحي پس از عمل دارد. به طور کلي، ديد خوب پس از پيوند دست کم به ۴ تا ۸ ماه وقت نياز دارد و حتي ممکن است پس از عمل در ابتدا ديد بدتر از قبل از عمل شود.
آيا پس از عمل احتياج به عينک هم داريم؟
پس از عمل جراحي پيوند اکثر افراد براي اصلاح عيب انکساري خود نياز به عينک دارند و بيمار در اين زمينه بايد آگاهي داشته باشد.
چه زماني ديد پس از عمل پيوند کامل مي شود؟
معمولا چند ماه طول مي کشد که ممکن است بخيه ها هنوز در چشم باشد و يا برداشته شده باشد. در اکثر موارد براي اصلاح ديد، استفاده از عينک ضرورت داشته و حتي در برخي موارد لنز تماسي هم ممکن است ضرورت پيدا کند.
ميزان موفقيت پيوند در کراتوکونوس چقدر است؟
همانطور که قبلا توضيح داده شد، بهترين پيش آگهي را در بين بيماري هاي قرنيه، قوز قرنيه دارد. بنابر اين شخصي که پيوند قرنيه اش به علت قوز قرنيه است، مي تواند اطمينان داشته باشد که شانس حفظ پيوند وي بالاست و شفافيت قرنيه هم بيش از ۹۵ درصد خواهد بود.
آيا پس از عمل پيوند قرنيه مي تواند دوباره از لنز تماسي استفاده کرد؟
بله پس از عمل پيوند قرنيه مي توان از لنز تماسي استفاده کرد.
کلاژن کراس لينک (CXL) يکي از درمان هاي جديد قوز قرنيه پيش رونده
کلاژن کراس لينک (CXL) يک روش درماني ساده و نسبتا جديد براي توقف پيشرفت قوز قرنيه است. ايده انجام اين اقدام درماني اولين بار توسط محققين آلماني مطرح و به اجرا گذاشته شد. ريشه اين تفکر از استفاده قبلي اين واکنش فيزيکي-شيميايي توسط دندان پزشکان در تحکيم مواد پلاستيکي بوده است. اين روش درماني پس از سپري کردن مرحله تحقيقات آزمايشگاهي در آلمان در دهه اخير عرضه شده و اطلاعات جمع آوري شده در اين مدت به وسيله محققين بسيار اميدبخش بوده و نشان دهنده بي خطر بودن (safety) و موثر بودن (efficacy) اين روش درماني در بيش از ۹۰ درصد بيماران بوده است. موارد مناسب براي عمل CXL شامل قوز قرنيه پيشرونده و اکتازي پس از اعمال جراحي انکساري قرنيه مي‌باشد. لازم به ذکر است که بايد پيشرونده بودن بيماري ثابت گردد که با افزايش بيش از يک ديوپتر آستيگمات قرنيه و يا نيم ديوپتر معادل کروي انکساري در عرض ۶ ماه تعريف شود. در ضمن، ضخامت قرنيه در نازک ترين محل بايد بيش از ۴۰۰ ميکرون باشد. در مواردي که پيشرفت بيماري متوقف شده، ضخامت نازکترين قسمت قرنيه از ۴۰۰ ميکرون کمتر بوده و يا در موارد بسيار پيشرفته که انحناي قرنيه بيش از ۶۲ ديوپتر باشد، انجام CXL ممنوع است.
ابتدا با قطره بي حس کننده، چشم بي حس شده و لايه فوقاني قرنيه به آرامي توسط سوآپ يا ابزاري خاص برداشته مي شود. سپس قطره دارويي حاوي ريبوفلاوين (ويتامين B2) به مدت ۳۰ دقيقه به صورت قطره قطره بر روي ناحيه ريخته مي شود تا قرنيه به طور کامل اشباع شود. سپس نور فرابنفش (UVA) با طول موج ۳۷۰ نانومتر توسط ابزار خاص به مدت ۳۰ دقيقه به چشم تابانده مي شود. در خاتمه بر روي چشم يک لنز تماسي پانسماني قرار داده مي شود و به بيمار قطره آنتي بيوتيک و قطره ضد درد خفيف داده مي شود. تا زماني که لايه فوقاني ترميم مي شود به مدت ۳-۲ روز درد وجود دارد.
ترکيب نور فرابنفش و داروي ريبوفلاوين ملکول هايي را فعال مي کند که موجب تقويت باندهاي مابين و داخل الياف کلاژن موجود در قرنيه مي شود. به عبارتي اين تقويت الياف کلاژن موجب سفت شدن قرنيه و کاهش قوز آن شده و منجر به بهبودي ديد مي شود.
تا کنون نتايج اين روش درماني يا CXL بسيار اميدوار کننده بوده است و بيماران تحت درمان دچار پيشرفت کراتوکونوس نشده اند و تعداد زيادي از بيماران پس از گذشت ۳ ماه بهبود مختصر ديد را نشان داده اند.
اطلاعات خوبي در دسترس است که نشان مي دهد CXL در بيش از ۹۰ درصد بيماراني که تحت درمان قرار گرفته اند منجر به توقف قوز قرنيه مي شود. در تعدادي از بيماران اين شانس وجود داشته است که ديد شخص نيز به درجاتي بهبود يابد اما اين موضوع مهم را بايد به خاطر داشت که بهبود ديد نبايد به عنوان هدف اوليه براي بيمار مطرح باشد.
سوختگي‌هاي شيميايي
تمامي سوختگي‌هاي شيميايي چشم يك اورژانس چشم پزشكي هستند. سوختگي‌هاي شيميايي چشم اغلب به عنوان بيماريهاي شغلي در نظر گرفته مي‌شوند.
سوختگي شيميايي به دو گروه قليايي و اسيدي تقسيم مي‌شود که صدمات حاصل از مواد قليايي شديدتر از مواد اسيدي است و در بين مواد قليايي آمونياك از همه خطرناك‌تر است. علت شديدتر بودن صدمات حاصل از مواد قليايي اين است كه ماده قليايي با نکروز ميعاني(Liquefaction) اسيدهاي چرب جدار سلولي، موجب از بين رفتن سلول شده و در نتيجه ماده شيميايي مي‌تواند به عمق بافت نفوذ كند، در حالي كه در سوختگي‌هاي اسيدي نکروز انعقادي (coagulative) صورت گرفته، باعث ايجاد سدي در برابر ماده شيميايي مي‌گردد و در نتيجه ماده شيميايي نمي‌تواند به لايه‌هاي عمقي نفوذ كند.
شدت سوختگي و صدمه بافتي به PH ماده شيميايي و زمان تماس بستگي دارد . صدمه حاصله از تحريك مختصر چشم تا از بين رفتن كامل آن متغير است. در مواردي كه سوختگي شيميايي توأم با صدمه سلولهاي بنيادي ناحيه ليمبوس است، پيش آگهي بدي وجود خواهد داشت. شدت سوختگي شيميايي برحسب ميزان آسيب قرنيه و ليمبوس به چهار درجه تقسيم مي‌شود. (شکل ۱)
شکل۱: الف)سوختگي شيميايي خفيف: در بيمار نقص اپيتليوم قرنيه و احتقان عروق دور ليمبوس ديده مي شود. (درجه ۱) ب) سوختگي شيميايي درجه ۲ كه با نقص اپيتليوم ، ايسكمي موضعي ليمبوس مشخص مي‌شود. جزئيات اتاق قدامي هنوز قابل مشاهده است. ج) سوختگي درجه ۳: کدورت قرنيه حدي است که جزييات عنبيه قابل رويت نيست و بين يک سوم تا يک دوم ليمبوس دچار ايسکمي است. د) سوختگي شيميايي شديد: در اين مرحله عروق ناحيه ليمبوس از بين رفته (ايسکمي شديد ليمبوس) و کدورت بسيار شديد قرنيه به طوري كه اجزاي اتاق قدامي قابل مشاهده نيست، وجود دارد (درجه ۴).
درجه ۱: بدون ايسکمي در ناحيه ليمبوس و وجود نقص اپيتليوم قرنيه بدون کدورت آن که پيش‌آگهي عالي است.
درجه ۲: از دست رفتن نسبي شفافيت قرنيه ولي هنوز جزييات عنبيه قابل مشاهده است. کمتر از ليمبوس دچار ايسکمي است. پيش‌آگهي خوب است.
درجه ۳: عدم رويت جزييات عنبيه بعلت کدورت قرنيه، بين يک سوم تا يک دوم ليمبوس دچار ايسکمي است و پيش آگهي بد نيست.
درجه ۴: عدم رؤيت جزييات عنبيه بعلت کدورت شديد قرنيه؛ ايسکمي بيش از نصف ليمبوس؛ نکروز ايسکميک در ملتحمه و صلبيه و پيش آگهي بسيار بد است.
درمان
اساس درمان از بين بردن و يا رقيق كردن سريع ماده شيميايي در اسرع وقت مي‌باشد. به محض بروز حادثه بايد فوراً چشمها را با آب شستشو داد . مهم نيست كه آب استريل و يا غير استريل باشد، بلكه با هر آبي كه در دسترس باشد بايد شستشو را آغاز كرد. شستشو به ميزان فراوان و مدت طولاني بايد ادامه يابد به طوري كه گاهي به چندين ليتر مايع نياز مي‌شود.
پس از شستشوي اوليه و انتقال بيمار به بيمارستان بايد شستشو را با محلول رينگريا سرم نمکي ادامه داد. با استفاده از قطره بي‌حسي مي‌توان درد بيمار را تسكين داد و نكته مهم آن است كه پشت پلكها نيز شستشو داده شود، زيرا اكثراً مواد شيميايي (به خصوص ذرات آهك و سيمان) در فورنيكس‌ها باقي مانده و سبب ادامه صدمه به چشم مي‌شود . هيچ گاه براي خنثي كردن اسيد از باز و براي خنثي كردن باز از اسيد استفاده نمي‌شود ، زيرا انرژي گرمايي حاصل از اين واكنش‌ها باعث آسيب شديد چشمي مي‌شود.
شكل ۲: شستشوي چشم در سوختگي‌هاي شيميايي
علاوه بر شستشو در مراحل اوليه، درمان‌هاي كمكي نيز وجود دارد كه عبارتند از:
- استفاده از قطره سيكلوپلژيك به خصوص آتروپين جهت كاهش درد و پرخوني چشم
- قطره‌هاي استروئيد به منظور كاهش التهاب
از استروئيدهاي موضعي با دوز نسبتاً زياد (هر ۳ ساعت) مي‌توان در طي دو هفته اول استفاده كرد ولي از شروع هفته سوم به منظور تسريع ترميم اپيتليوم، ممانعت از بروز عفونت ثانويه و جلوگيري از تجزيه استروماي قرنيه، مصرف استروئيد توصيه نمي‌شود.
- به منظور كاهش فشار چشم از مهار كننده‌هاي كربنيك آنهيدراز مثل استازولاميد (Diamox) استفاده مي‌شود.
- براي جلوگيري از عفونت، مي‌توان از آنتي‌بيوتيك‌هاي موضعي مانند قطره کلرامفنيکل استفاده كرد.
۵- استفاده از ويتامين C به صورت سيستميک در سوختگي‌هاي تقريباً شديد مفيد است.
۶- استفاده از پماد و قطره‌هاي مرطوب کننده ترجيحاً فاقد مواد نگهدارنده.
عوارض بلندمدت سوختگي‌هاي شيميايي عبارتند از گلوكوم، اسكار قرنيه ناشي از آسيب به سلولهاي بنيادي اپيتليوم، چسبندگي و اسكار پلك و خشكي چشم. از بين رفتن اپيتليوم اطراف ليمبوس و عروق ملتحمه و صلبيه با پيش آگهي بدتري همراه است. پيوند سلولهاي بنيادي از چشم مقابل و يا جسد توأم با پيوند غشاي جنيني در تسهيل ترميم اپيتليوم قرنيه، به ويژه در موارد شديد مؤثر است.
پيوند قرنيه در موارد سوختگي‌هاي شيميايي در صورت عدم الزام (مانند سوراخ شدن قرنيه) بايد تا حد امکان (حداقل ۱ تا ۲ سال) به تعويق بيافتد تا در اين فاصله التهاب بر طرف شده و ساير صدمات همراه مانند آسيب پلکي اصلاح گردد. در ضمن در صورت وجود نقص سلولهاي بنيادي ناحيه ليمبوس جراحي پيوند سلولهاي بنيادي بايد قبل از پيوند قرنيه انجام پذيرد. به طور کلي پيش‌آگهي پيوند قرنيه در سوختگي شيميايي به علت وجود آسيب‌هاي همراه در پلک و نقص سلولهاي بنيادي و همچنين ايجاد عروق جديد در قرنيه بيمار چندان اميد بخش نمي‌باشد.
بيماريهاي مادرزادي
کدورت قرنيه در نوزادان به دلايل مختلفي مي‌تواند ايجاد شود که شامل عفونت‌هاي داخل رحم و نقص‌هاي ژنتيکي مي‌باشد. کدورت قرنيه در اين گروه سني از آن جا که مي‌تواند باعث تنبلي شديد چشم گردد حايز اهميت بوده و نياز به مداخله مناسب و سريع دارد. اما از طرف ديگر نتيجه پيوند قرنيه در اطفال بسيار بدتر از نتيجه پيوند قرنيه در بالغين است و رد پيوند در اکثر موارد در اين گروه سني رخ مي‌دهد. به همين دليل حتي‌الامکان جراحي پيوند قرنيه در اطفال به تعويق افتاده و از اقدامات جايگزين مانند ايجاد دريچه در عنبيه در پشت ناحيه شفاف قرنيه استفاده مي‌شود. به طور کلي در صورتي که نوزاد يک چشم سالم داشته باشد و در چشم ديگر کدورت قرنيه وجود داشته باشد پيگيري بيمار و در صورت امکان انجام اقدامات جايگزين توصيه مي‌شود. در صورتي که هر دو چشم نوزاد دچار کدورت قرنيه باشد و امکان استفاده از اقدامات جايگزين نباشد مي‌توان در يک چشم پيوند قرنيه انجام داد. لازم به ذکر است که در بسياري از موارد با افزايش سن کدورت قرنيه کاهش يافته و حتي ممکن است تقريباً شفاف گردد.
بيماريهاي اکتسابي بر اثر ضربه
به دنبال نافذ به قرنيه يک بافت جوشگاهي (اسکار) ايجاد مي‌شود که با دو مکانيسم ايجاد کدورت و آستيگماتيسم نامنظم، باعث افت ديد مي‌شود. اين دو مکانيسم ممکن است به يک نسبت و يا به درجات مختلف در ايجاد افت ديد دخيل باشند. براي تشخيص اين موضوع مي‌توان از لنز تماسي سخت استفاده کرد. در صورتي که ديد با استفاده از لنز تماسي سخت بهبود يابد، عامل اصلي افت ديد آستيگمات نامنظم است. در اين مورد بيمار را با لنز تماسي سخت پيگيري کرده و نيازي به جراحي پيوند قرنيه نمي‌باشد. در صورتي که علت اصلي افت ديد، کدورت قرنيه باشد به طوري که ديد با لنز تماسي سخت بهبود نيابد مي‌توان از اقدامات مختلفي مانند ايجاد برش در عنبيه در پشت ناحيه شفاف قرنيه و يا پيوند قرنيه استفاده کرد. در اين موارد غالباً آسيب‌هاي همراه مانند کدورت عدسي و آسيب‌هاي شبکيه وجود دارد که بايد پيش يا حين پيوند قرنيه درمان شود.
زخم قرنيه Corneal Ulcer))
به ویروسی، باکتری و قارچی تقسیم بندی می‌شود.
تعريف:
زخم قرنيه التهاب نسج قرنيه همراه با از دست رفتن بافت مي‌باشد که به دو دسته عفوني (ويروسي، باکتريال، قارچي و انگلي) و غيرعفوني (ناشي از بيماريهاي اتوايميون و نوروتروفيک) تقسيم مي‌شود.
اسکار ناشي از زخم‌هاي قرنيه از علل مهم نابينايي و اختلال ديد مي‌باشد. اکثر اين نابيناييها از طريق:
۱- تشخيص و درمان سريع و ۲ – رفع عوامل زمينهساز قابل پيشگيري هستند.
زخم قرنيه باكتريايي
| الف |
| ب |
شکل ۳- الف) ارتشاح استروما در مراحل اوليه زخم قرنيه باكتريايي ، ب ) زخم قرنيه باكتريايي با هيپوپيون
عوامل خطر
عبارتند از:
۱– استفاده از لنزهاي تماسي به خصوص لنزهاي نرم و رنگي
۲– ضربه (جراحي ـ عوامل خارجي)
۳- اختلال در مکانيسمهاي دفاعي چشم (کاهش حس قرنيه و اختلال در ترشح اشک) و اختلال آناتومي پلک‌ها
۴- اختلال در سيستم دفاعي بدن (ديابت، ايدز)
۵- مصرف نابجاي قطره‌هاي چشمي (استروئيد و بيحسکنندههاي موضعي)
يافته‌هاي باليني: بيمار مبتلا به زخم قرنيه باکتريايي از درد، قرمزي چشم، ترس از نور توأم با کاهش ديد، اشک‌ريزش و ترشحات چرکي شکايت دارد.
يافته‌هاي چشمي: پرخوني ملتحمه، وجود ارتشاح موضعي و سفيد رنگ در ضخامت استروما همراه با نقص اپيتليوم روي آن و واکنش اتاق قدامي با يا بدون هيپوپيون ديده مي‌شود. هيپوپيون تجمع سلول هاي التهابي به شکل يک لايه رنگ پريده در بخش تحتاني اطاق قدامي مي‌باشد که ممکن است واکنش‌هاي استريل و يا عفوني باشد (شکل ۳).
شخيص: علاوه بر يافته‌هاي باليني مشاده شده با اسليت لمپ از نمونه‌برداري زخم قرنيه به منظور انجام اسمير و کشت ميکروبي و قبل از شروع درمان و انجام اسکن Confocal در تشخيص کراتيت باکتريايي استفاده مي‌شود.
درمان: هيچ آنتيبيوتيکي به تنهايي بر روي کليه عوامل باکتريايي مؤثر نمي‌باشد لذا در آغاز از يک درمان ترکيبي وسيعالطيف مؤثر بر ارگانيسمهاي گرم منفي و مثبت استفاده مي‌شود.
آنتيبيوتيکهاي تغليظ شده (Fortified): رژيم ترکيبي بايد شامل آنتيبيوتيکهاي مؤثر بر باکتريهاي گرم مثبت (وانکومايسين، باسيتراسين، نئوسپورين، سفوروکسيم يا سفازولين) و آنتيبيوتيکهاي مؤثر بر باکتريهاي گرم منفي (توبرامايسين،جنتامايسين، آميکاسين، سفتازيديم، سيپرفلوکساسين، لووفلوکساسين يا افلوکساسين) باشد. جهت شروع درمان کراتيت‌هاي باکتريايي بايد از غلظت‌هاي بالاي آنتيبيوتيکهاي موضعي استفاده نمود که با اضافه نمودن فرم تزريقي داروهاي مربوطه به شکل موضعي آن (قطره) حاصل مي‌شود و اصطلاحاً به آن آنتيبيوتيکهاي تغليظ شده (Fortified)گفته مي‌شود. به طوري که هر سيسي از محلول سفازولين حاوي mg50 آنتي‌بيوتيک و هر سيسي از محلول جنتامايسين غليظ شده حاوي mg14-9 جنتامايسين مي‌باشد. اين آنتيبيوتيکها در شروع بايد هر ۳۰ دقيقه تجويز شوند و سپس براساس پاسخ باليني بيمار به تدريج دفعات تجويز کاهش داده مي‌شوند. در موارد شديد غلظت‌هاي درماني آنتي‌بيوتيک از طريق تجويز آن هر ۵ دقيقه به مدت نيم ساعت حاصل مي‌شود. در پاره‌اي موارد که امکان استفاده قطره در فواصل طولاني (شب‌ها) وجود ندارد از تزريق زير ملتحمه‌اي آنتي بيوتيک‌ها مي‌توان سود برد.
درمان تک دارويي با فلوروکينولونها: از درمان تک دارويي با فلوروکينولونها مي‌توان به عنوان جايگزين درمان ترکيبي در زخمهايي که شدت کمتر دارند، استفاده کرد. زخمهايي را که مي‌توان با فلوروکينولونها به تنهايي درمان نمود، عبارتند از:
۱- زخم‌هاي کوچکتر از ۳ ميليمتر
۲-زخم‌هاي محيطي قرنيه
۳-زخمهايي که با نازک شدن قابل توجه قرنيه همراه نيستند.
پيوند قرنيه (Penetrating keratoplasty [PK]): پيوند قرنيه در زخم قرنيه باکتريايي در شرايط زير ضرورت دارد:
۱ – بيماري عليرغم درمان پيشرفت نمايد و خطر درگيري اسکلرا يا گسترش عفونت به داخل چشم وجود داشته باشد.
۲ –سوراخ شدن قرنيه
در غير اين موارد بايد از انجام پيوند قرنيه در مرحله فعال عفونت خودداري كرد. زيرا پيش آگهي پيوند قرنيه در اين مرحله كم است.
زخم‌هاي قرنيه ويروسي
کراتيت ناشي از ويروس تبخال Herpes Simplex Virus (HSV) Keratitis
اهميت: شايعترين علت زخم‌هاي قرنيه و شايعترين علت کوري قرنيهاي در کشورهاي پيشرفته مي‌باشد.
اپيدميولوژي: تقريباً ۱۰۰٪ افراد بالاي ۶۰ سال در اتوپسي، ويروس تبخال را در گره عصب تري‌ژمينال دارند و حدود ۹۰% بالغين آنتي بادي بر عليه HSV-I دارند، لذا عفونت‌هاي HSV يک مشکل بسيار مهم در تمام جهان مي‌باشند.
عفونت اوليه چشمي با HSV
تظاهرات باليني: عفونت اوليه به شکل بلفاروکونژنکتيويت يکطرفه تظاهر مي‌يابد. پاسخ التهابي ملتحمه به صورت فوليکولار است و با غدد لنفاوي قابل لمس بناگوشي همراهي دارد. وزيکولهاي روي پوست يا وزيکولهاي روي لبه پلک در تشخيص اهميت زيادي دارند. عفونت اوليه چشمي مي‌تواند به سمت کراتيت اپيتليال پيشرفت کند، اما کراتيت استرومايي و يووئيت ناشايع هستند.
عفونت راجعه چشمي با HSV
ويروس تبخال پس از عفونت اوليه به صورت نهفته در گانگليونهاي حسي باقي مي‌ماند. عفونت راجعه متعاقب فعالشدن مجدد ويروس نهفته در گانگليون حسي رخ مي‌دهد. ويروس از طريق آکسون عصب به انتهاي عصب حسي ميرسد و متعاقب آن اپيتليوم سطحي چشم درگير مي‌شود.
در مطالعهاي فشارهاي روحي و رواني، عفونت‌هاي سيستميک، تماس با نور خورشيد، دورههاي قاعدگي و استفاده از لنزهاي تماسي چشمي در القاي عود عفونت چشمي با HSV نقشي نداشتند.
تظاهرات باليني: HSV راجعه تقريباً هر قسمت از چشم شامل پلک، ملتحمه، قرنيه، عنبيه، Trabecular meshwork و شبکيه را درگير مي‌کند. شايعترين تظاهرات باليني که سبب تشخيص عفونت HSV مي‌شود شامل موارد زير است:
● بلفاروکنژنکتيويت
● کراتيت اپيتليال
● کراتيت استرومال
● ايريدوسيکليت
بلفاروکنژنکتيويت
پلک و يا ملتحمه در مبتلايان به عفونت راجعه چشمي HSV ممکن است درگير شوند، هر چند از نظر باليني از عفونت اوليه غيرقابل افتراق است. اين وضعيت خودبه‌خود محدودشونده است، اما درمان با داروهاي ضد ويروسي دوره بيماري را کوتاه مي‌کند.
کراتيت اپي‌تليالي
تظاهرات باليني: بيماران با کراتيت اپيتليال از احساس جسم خارجي در چشم، حساسيت به نور، قرمزي چشم و تاري ديد شکايت دارند. عفونت HSV در اپي تليوم قرنيه به صورت زخم اپي‌تليالي دندريتي که در انتهاي هر شاخه بولب انتهايي دارند، تظاهر مي‌کند. اپيتليوم ملتهب قرنيه در لبه زخم تبخالي با رنگآميزي رُز بنگال و ليسامين سبز، رنگ مي‌گيرد ولي بستر زخم تنها با فلورسئين رنگ مي‌گيرد. مناطق با کراتيت دندريتي، به ويژه به دنبال استفاده از کورتيکواستروئيد موضعي، ممکن است با هم يکي شوند و گسترش يابند و زخم‌هاي اپي‌تليالي جغرافيايي را بوجود آورند. کم شدن حس قرنيه به صورت موضعي يا منتشر متعاقب کراتيت اپي تليال رخ مي‌دهد.
کراتيت استرومايي
کراتيت استرومايي ناشي از HSV با بيشترين اختلال بينايي همراه است. هر حمله کراتيت استرومايي خطر حمله بعدي را افزايش مي‌دهد. تشخيص براساس يافته‌هاي باليني است ولي کشتهاي منفي براي پاتوژنهاي باکتريايي و قارچي و سابقه HSV صورت، ملتحمه و يا عفونت قرنيه نيز کمککننده است.
تظاهرات باليني: کراتيت استرومايي ناشي از تبخال مي‌تواند به صورت غيرنکروزه (بينابيني يا ديسکي فرم) يا نکروزه باشد يا مي‌تواند به صورت اشکال مختلفي به صورت همزمان تظاهر يابد. کراتيت بينابيني (Interstitial keratitis) ناشي از تبخال به صورت کدورت بينابيني يا Interstitial تک کانوني يا چند کانوني در استروما تظاهر مي‌کند که معمولاً در غياب زخم اپيتليال مي‌باشد. دورههاي طولاني و عودهاي مکرر کراتيت بينابيني ناشي از تبخال ممکن است با پيدايش عروق خوني در قرنيه همراه باشد.
کراتيت ناشي از تبخال به شکل ديسک، يک التهاب اوليه آندوتليوم است که با تورم استروما و اپيتليوم روي آن به صورت گرد يا بيضي تظاهر مي‌کند و در زير منطقه ادم، KPs: Keratic percipitates مشاهده مي‌شود. ايريدوسيکليت مي‌تواند با آن در ارتباط باشد.
کراتيت نکروزه ناشي از تبخال به صورت التهاب و نکروز قرنيه تظاهر مي‌يابد. اين وضعيت مي‌تواند شديد باشد و به سرعت پيشرفت کند و از نظر باليني از کراتيت حاد باکتريال و قارچي غيرقابل افتراق باشد.
ايريدوسيکليت
ايريدوسيکليت گرانولوماتوز يا غيرگرانولوماتوز ممکن است به همراه کراتيت استرومايي و يا بدون گرفتاري قرنيه ديده شود. بالا رفتن فشار داخل چشم ممکن است در بيماران مبتلا به ايريدوسيکليت ناشي از تبخال مشاهده گردد. ويروس تبخال در کشت محتويات اتاق قدامي اين بيماران رشد کرده است و وجود آن با افزايش فشار داخل چشم مرتبط است. بنابراين تشخيص ايريدوسيکليت HSV زماني مطرح مي‌شود که درگيري يکطرفه به همراه افزايش فشار داخل چشم وجود داشته باشد. در پاره اي موارد مناطق آتروفيک در سطح ايريس به تشخيص کمک کننده هستند.
درمان کراتيت ناشي از ويروس تبخال
درمان تبخال قرنيه اساساً دارويي مي‌باشد. در شکل اپي‌تليالي از قطره‌هاي ضد ويروس تبخال مانند TFT به تنهايي استفاده مي‌شود در حالي که در اشکال استرومايي و يووييت ناشي از ويروس تبخال از قرص آسيکلووير به همراه قطره استروييد استفاده مي‌شود. غالباً عودهاي مکرر تبخال چشمي باعث کدورت و ايجاد عروق جديد در قرنيه مي‌گردد که باعث افت ديد مي‌شود. در ضمن ويروس تبخال از طريق تخريب استروماي قرنيه و يا کاهش حس قرنيه مي‌تواند باعث نازکي و حتي سوراخ شدن قرنيه شود. در اين موارد به منظور برقراري يکپارچگي چشم نياز به انجام پيوند قرنيه به طور اورژانس مي‌باشد. در موارد غير از حالت ذکر شده بهتر است پيوند قرنيه در اين بيماران حداقل ۶ ماه پس از آخرين عود به تعويق بيافتد. به طور کلي علت انجام پيوند قرنيه به صورت غيراورژانسي در مبتلايان به تبخال چشمي به منظور درمان کاهش بينايي به علت کدورت قرنيه مي‌باشد که همان گونه که ذکر شده بايد حداقل ۶ ماه پس از آخرين عود صورت گيرد.
لازم به ذکر است که نتايج پيوند قرنيه در تبخال چشمي به دلايل زير مناسب نمي‌باشد:
۱- کاهش حس قرنيه
۲- اختلالات اشک
۳- امکان عود تبخال در قرنيه پيوند شده
۴- ايجاد عروق جديد در قرنيه بيمار که خطر واکنش رد پيوند را افزايش مي‌دهد.
به همين علت در صورت انجام پيوند قرنيه بيمار بايد طولاني مدت از دوز پيشگيري قرص آسيکلووير استفاده کند و در حين عمل اقدامات اضافه‌تري مانند بستن مجاري اشکي و بخيه کردن پلک‌ها صورت پذيرد.
کراتيت قارچي
پاتوژنز: کراتيت قارچي شيوع کمتري نسبت به کراتيت باکتريايي دارد. کراتيت قارچي فيلاماني در مناطق گرم و مرطوب بيشتر رخ مي‌دهد.
عوامل خطر: اين عوامل عبارتند از:
۱ ـ ضربه ناشي از برخورد جسم خارجي به خصوص مواد گياهي به قرنيه
۲ ـ ضربه در اثر استفاده از لنز تماسي
۳ ـ مصرف طولاني مدت استروئيد موضعي و سيستميک يکي از عوامل اصلي بوده که باعث افزايش قدرت بيماريزايي و فعال کردن قارچ مي‌شود.
۴ ـ جراحي‌هاي قرنيه از جمله (PK ، PRK: photorefractive keratectomy ، RK: radial keratotomy و…)
۵ ـ کراتيت‌هاي مزمن (HSV، هرپس زوستر و ABK/PBK) که امکان اضافه شدن عفونت قارچي را فراهم مي‌کند.
۶ ـ آب و هواي گرم و مرطوب و مشاغلي از قبيل باغباني
شکل ۴- زخم قرنيه فيلاماني قارچي به همراه هيپوپيون
تظاهرات باليني: بيماران مبتلا به کراتيت قارچي در شروع بيماري علائم و نشانههاي التهابي کمتري نسبت به بيماران با کراتيت باکتريال دارند و ممکن است پرخوني ملتحمه مختصر بوده و يا اصلاً وجود نداشته باشد. کراتيت قارچي فيلاماني اغلب به صورت ارتشاح سفيد خاکستري با ظاهر خشک و حاشـيههاي نامنظـم پرمانند تظاهر مي‌کند. ممکن است ضايعات به صورت متعدد و در کنار هم و اقماري (Satellite lesion)قرار گرفته باشند. علاوه براين، با وجود اپيتليوم سالم ممکن است ارتشاح استرومايي عمقي ايجاد شود.
اگر ارتشاح به اندازه کافي بزرگ يا عميق باشد مي‌تواند يک پلاک و يا هيپوپيون اندوتليالي ايجاد کند (شکل ۴). با پيشرفت کراتيت ممکن است ضايعات شبيه به کراتيت باکتريال به نظر برسند.
تشخيص: همانگونه که در بخش عفونت‌هاي باکتريايي توضيح داده شده تشخيص براساس يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي مانند اسمير و کشت و اسکن Confocal مي‌باشد. برداشتن ضايعه به کمک تيغ جراحي، علاوه بر اين که مواد لازم جهت بررسي آزمايشگاهي را فراهم مي‌کند باعث کاهش حجم عفونت و افزايش نفوذ دارو به محل عفونت مي‌شود.
درمان: جهت درمان کراتيت‌هاي قارچي از قطره ناتامايسين، واريکونازول و يا آمفوتريسين B استفاده مي‌شود. پيوند قرنيه بايد در صورت امکان تا بهبود کامل زخم قرنيه و از بين رفتن عامل عفوني و التهاب به تعويق بيافتد زيرا در صورت فعال بودن التهاب و عفونت، امکان عود عفونت در قرنيه پيوند شده و واکنش رد پيوند افزايش مي‌يابد. در اين صورت بيمار به روش دارويي درمان شده و پس از بهبودي کامل، ميزان کدورت و افت ديد ناشي از آن ارزيابي شده و بر اين اساس تصميم به انجام پيوند قرنيه در مراحل بعدي گرفته مي‌شود.
در موارد خاص ممکن است انجام پيوند قرنيه در مرحله حاد عفونت الزامي شود. اين موارد شامل سوراخ شدن قرنيه و يا عدم کنترل عفونت و پيشرفت آن به ناحيه اسکلرا و يا به داخل اتاق قدامي عليرغم درمان دارويي مي‌باشد. همان گونه که ذکر شد پيش آگهي پيوند قرنيه در مرحله حاد عفونت بدتر از زماني است که جراحي پس از بهبودي کامل عفونت صورت گيرد.
پيوند مجدد
شکست پيوند به مواردي اطلاق مي‌شود که ديد بيمار پس از پيوند قرنيه به طور مناسب تامين نگردد که علت آن يا کدورت قرنيه پيوند شده و يا عيب انکساري و آستيگماتيسم بالا و غيرقابل قبول مي‌باشد. علت کدورت قرنيه پيوند شده بر حسب تکنيک عمل متفاوت است. در پيوند قرنيه نفوذي شايعترين علت از دست رفتن شفافيت، واکنش رد پيوند مي‌باشد. ساير علل کدورت استروما به علت نقص اپي‌تليالي طول کشيده و يا عود بيماري اوليه مانند ديستروفي ماکولار در قرنيه پيوند شده است. در نوع پيوند لايه‌اي قدامي که در آن خطر واکنش رد پيوند به ميزان زيادي کاهش مي‌يابد، شايعترين علت از دست رفتن شفافيت پيوند لايه‌اي، ايجاد کدورت با يا بدون رگ خوني در سطح بينابيني گيرنده و دهنده مي‌باشد. همچنين مانند پيوند نفوذي در پيوند لايه‌اي قدامي نقص اپي‌تليالي طول کشنده و عود بيماري اوليه مي‌تواند باعث کدورت پيوند گردد. درمان شکست پيوند به هر دليل، پيوند مجدد است که در نوع پيوند نفوذي روش پيوند نفوذي و يا دزک و در نوع پيوند لايه‌اي قدامي به روش لايه‌اي قدامي و يا نفوذي بر حسب تشخيص جراح صورت گيرد. لازم به ذکر است که نتايج پيوند مجدد نسبت به پيوند اوليه کمتر و امکان شکست مجدد آن بيشتر مي‌باشد.
عارضه جراحي رفراکتيو
يکي از عوارض جراحي‌هاي انکساري به ويژه بعد از ليزيک ايجاد قوز قرنيه مي‌باشد که به دو علت ايجاد مي‌شود. اول انجام جراحي انکساري در بيماران قوز قرنيه تشخيص داده نشده و دوم برداشتن ضخامت زيادي از قرنيه به منظور اصلاح عيوب انکساري بالا، درمان قوز قرنيه پس از جراحي انکساري کاملاً شبيه قوز قرنيه اوليه است و شامل استفاده از عينک، لنز تماسي، کراس لينکينگ، حلقه‌هاي داخل قرنيه و حتي پيوند قرنيه مي‌باشد. پيوند قرنيه در اين موارد شبيه قوز قرنيه بوده و به صورت لايه‌اي عمقي قدامي انجام مي‌شود. (لينک)
کراتوپاتي بولوس آفاکي و سودوفاکي (PBK و ABK)
ادم قرنيه به دنبال اعمال جراحي داخل چشمي در برخي از کشورها مانند آمريکا شايعترين علت پيوند قرنيه است. در ايران اين علت به عنوان سومين علت انجام پيوند قرنيه پس از قوز قرنيه و کدورت قرنيه مي‌باشد. در اکثر موارد جراحي آب‌مرواريد عامل ادم قرنيه است. بر حسب اين که لنز داخل چشمي کارگذاشته شده باشد يا خير، به ترتيب به آن PBK يا ABK مي‌گويند.
ادم قرنيه در روزهاي اول پس از عمل آب‌مرواريد مي‌تواند به علت آسيب گذرا به سلولهاي آندوتليوم ايجاد شود که در اکثر موارد پس از گذشت چند هفته به طور کامل بهبود مي‌يابد اما در صورتي که اين آسيب شديد باشد مثلاً به علت جراحي طول کشيده و يا اين که حين عمل عارضه‌اي ايجاد شود مانند بيرون آمدن مايع زجاجيه همچنين کارگذاشتن انواع قديمي لنزهاي داخل چشمي که در اتاق قدامي قرار مي‌گيرند مي‌تواند آسيب برگشت ناپذير سلولهاي قرنيه را باعث شود که نتيجه آن ادم پابرجاي قرنيه است. در صورتي که اين ادم بيش از ۶ ماه طول بکشد نشان دهنده اين است که آسيب برگشت ناپذير بوده و نياز به پيوند قرنيه وجود دارد. تا چندين سال قبل روش ارجح پيوند تمام ضخامت قرنيه بود اما هم اکنون با معرفي تکنيک جراحي لايه‌اي خلفي (DSAEK) در صورت امکان روش انتخابي براي اين بيماري مي‌باشد. لازم به ذکر است که در اغلب موارد همراه با جراحي DSAEK اقدامات ديگري از جمله ويترکتومي قدامي، ترميم عنبيه و يا تعويض لنز داخل چشمي انجام مي‌گيرد (لينک به مزاياي دزک).