پس از عمل پیوند قرنیه سوالات زیادی از طرف بیماران مطرح می‌شود که در این مبحث به سوالات شایع که جنبه عمومی برای اکثر بیماران دارد پاسخ داده می‌شود و جهت پاسخ به سوالات اختصاصی و منحصر به فرد می‌توانید با آدرس پست الکترونیک این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید مکاتبه فرمایید.

1- دید قابل قبول و یا دید کامل چه زمان پس از عمل ایجاد می‌شود؟ در مواردی که عمل پیوند قرنیه به منظور بهبود دید انجام شده باشد (optical) از روز پس از عمل دید در حد شمارش انگشتان وجود خواهد داشت که به تدریج با افزایش شفافیت قرنیه و ترمیم اپی‌تلیوم (لایه سطحی قرنیه) بهتر می‌شود. علت کم بودن دید در روزهای اولیه پس از عمل عمدتاً به علت ورم قرنیه دهنده می‌باشد که این مساله در مورد پیوندهای لایه‌ای که لایه داخلی قرنیه دهنده برداشته می‌شود بیشتر مشاهده می‌گردد که معمولاً در طی چند هفته برطرف می‌شود. در صورتی که پیوند قرنیه به صورت کامل انجام شده باشد دید اولیه بهتر از پیوند لایه‌ای است و در صورت وجود ورم قرنیه در هفته‌های اول پس از عمل و عدم بهبود دید باید پیوند تعویض شود. علت شکست اولیه بعد از پیوند کامل (نفوذی) کيفيت نامطلوب قرنیه دهنده و یا دستکاری بیش از حد قرنیه توسط جراح هنگام عمل جراحی می‌باشد که اين حالت را عدم موفقيت اوليه يا primary graft failure اوليه گويند. لازم به ذکر است که این پدیده امروزه کم‌تر مشاهده می‌شود و دلیل آن بررسی دقیق قرنیه دهنده و شمارش سلولهای اندوتلیوم آن توسط بانک چشم می‌باشد. چنانچه قرنیه شفاف باشد با ترمیم زخم و ایجاد یکپارچگی بین قرنیه دهنده و گیرنده به تدریج دید بهبود می‌یابد. در صورتی که ضایعات دیگری از قبیل صدمه عصب بینایی و یا صدمه شبکیه در چشم گیرنده موجود نباشد، علت اصلی کاهش دید، آستیگماتیسم و عیوب انکساری به صورت دوربینی و یا نزدیک بینی است که با عینک قابل اصلاح است. چنانچه آستیگماتیسم از حدود قابل قبول 3 تا 4 دیوپتر بیشتر باشد معمولاً پس از 3 ماه از عمل برداشتن تدريجي بخيه‌ها شروع می‌شود (در صورتی که بخیه‌ها به صورت مجزا باشند) ولی اگر بخیه به صورت پیوسته باشد که نتوان آن را جدا جدا برداشت باید برداشتن آن تا هنگام ترمیم کامل زخم به تعویق افتد. بنابراین یکی از علل مهم کاهش دید بعد از پیوند ایجاد آستیگماتیسم است که با برداشتن بخیه تا حد زیادی قابل اصلاح می‌باشد. گاهی علی رغم برداشتن بخیه‌ها آستیگماتیسم نه تنها کاهش نیافته بلکه ممکن است افزایش یابد که در این مواقع در صورتی که عامل کاهش دید فقط بخیه باشد باید نسبت به اصلاح آستیگماتیسم به کمک عمل جراحی اقدام نمود که در ادامه راجع به آن توضیح داده خواهد شد. از علل دیگر کاهش دید پس از پیوند قرنیه نزدیک بینی و یا دوربینی می‌باشد که ممکن است با درجات مختلفی با آستیگماتیسم نیز همراه باشد. دوربینی و یا نزدیک بینی پس از عمل عمدتاً به زمینه اولیه فرد مربوط است هر چند گاهی عامل ایجاد آن ممکن است "قرنیه دهنده" باشد. شایع‌ترین عیب انکساری بعد از پیوند قرنیه نزدیک بینی به درجات مختلف است که این مساله در مبتلایان به کراتوکونوس (قوز قرنیه) زیاد مشاهده می‌شود. لازم به ذکر است اکثریت قریب به اتفاق مبتلایان به کراتوکونوس دچار نزدیک بینی توام با آستیگماتیسم می‌باشند که عمل پیوند قرنیه در صورت موفقیت تنها موجب اصلاح آستیگماتیسم آن‌ها می‌شود و نزدیک‌بینی قبل از عمل باقی می‌ماند و برای اصلاح آن از عینک و در صورت زیاد بودن عیب انکساری از لنز تماسی باید استفاده نمود. افراد مبتلا به کراتوکونوس عمدتاً نزدیک بین هستند و به ندرت دچار دوربینی بوده و یا فاقد عیب انکساری اولیه می‌باشند. بنابراین مبتلایان به کراتوکونوس نباید پس از عمل پیوند قرنیه، توقع دید کامل بدون استفاده از عینک داشته باشند و در موارد نادری مجبورند علی رغم انجام عمل از لنز تماسی استفاده نمایند. توجه به این نکته بسیار مهم است که چنانچه فردی قبل از عمل تمايلي به استفاده از لنز تماسي جهت اصلاح عیب انکساری خود نداشته باشد جهت انجام پیوند قرنیه بهتر است تعمق بیشتری نماید.

2- چه زمانی بخیه‌ها بعد از پیوند کشیده می‌شوند؟ بخیه‌های مورد استفاده در عمل پیوند قرنیه از جنس نایلون و یا مواد دیگری از جنس پرولن می‌باشد که قابل جذب نبوده و سرانجام باید برداشته شوند. روش انجام بخيه قرنيه به سه صورت است: یا به صورت جداگانه (تصویر) معمولاً به تعداد 16 تا 20 عدد می‌باشد، یا به صورت زیگزاگ (پیوسته) (تصویر)، یا به صورت مخلوطی از نوع زیگزاگ و جداگانه می باشد که هر کدام محاسن و مشکلات خاص خود را دارند ولی تفاوتي در نتيجه ديد در دراز مدت ندارند. زمان برداشتن بخیه‌ها براساس میزان ترمیم زخم و آستیگماتیسم حاصله متفاوت است. چنانچه بخیه‌ای شل شده و فاقد کارایی لازم جهت استحکام زخم بوده و يا پاره شود بلافاصله باید برداشته شود ولو این که یک روز پس از عمل جراحی باشد. بدیهی است شل شدن بخیه ممتد در روزهای اولیه پس از عمل که هنوز زخم از استحکام کافی برخوردار نیست، بخیه مجدد را ایجاب می‌کند ولی در مواردی که تعداد بخیه‌ها به صورت جداگانه باشد در صورت شل شدن و یا باز شدن یک بخیه در صورتی که خروج مایع از چشم اتفاق نیفتد می‌توان بخیه شل شده را برداشت و به جای آن از بخیه دیگری استفاده ننمود. در حالت عادی که ترمیم زخم و سیر بعد از عمل روند طبیعی خود را طی می‌نماید معمولاً هنگامی بخیه‌ها برداشته می‌شوند که زخم کاملاً ترمیم شده و یا بخیه باعث آستیگماتیسم غیر قابل قبول شده باشد. بنابراین برداشتن انتخابی بخیه‌ها بعد از ماههای سوم و چهارم صورت می‌گیرد و برداشتن اجباری آن ممکن است از روز پس از عمل انجام شود. لازم به ذکر است در اطفال به علت ترمیم سریع بافت نسبت به بالغین احتمال شل شدن بخیه‌ها زیادتر است و باید زودتر نسبت به برداشتن بخیه‌ها اقدام نمود. همچنين در قرنیه‌هایی که قبل از عمل به عللي نظير سابقه تبخال قبلي عروق خونی در آن‌ها رشد نموده است، ترمیم بافت زودتر اتفاق افتاده و بخیه‌ها باید زودتر برداشته شوند. در اطفال به علت ترميم سريع زخم نسبت به بالغين، بخيه‌ها زودتر برداشته مي‌شوند. در صورتی که بخیه شل شده و یا پاره شود علاوه بر تحریک چشم و احساس جسم خارجی توسط بیمار موجب رشد عروق خونی در قرنیه شده و احتمال دفع پیوند را افزایش می‌دهد. در پاره‌ای موارد که بیمار دید خوبی داشته و آستیگماتیسم قابل قبولی دارد می‌توان برداشتن بخیه‌ها را تا 3-2 سال هم به تاخیر انداخت ولی در نهایت باید بخیه‌ها برداشته شوند. گاهی پس از برداشتن بخیه به علت عدم همسانی لبه‌های زخم، آستیگماتیسم به درجات بالا ایجاد شده و باعث کاهش دید بیمار می‌شود که عمل مجدد اصلاح آستیگماتیسم و ایجاد بخیه‌های جدید ضرورت می‌یابد. لازم به ذکر است پس از برداشتن کامل بخیه‌ها در پیوند قرنیه لایه‌ای قدامی و یا کامل در 30 درصد موارد به علت آستیگماتیسم بیش از 4 دیوپتر اصلاح مجدد آستیگماتيسم ضرورت می‌یابد.

3- اصلاح آستیگماتیسم پس از پیوند قرنیه به چه روشی انجام می‌شود؟ اصلاح آستیگمات در پیوند لایه‌ای و کامل متفاوت است ولی روش مرسوم ایجاد برش در محور پرشیب و بخیه مجدد در محور کم شیب می‌باشد که پس از عمل با برداشتن به موقع بخیه نسبت به تنظیم آستیگمات اقدام می شود. این عمل با بی حسی موضعی انجام شده و هزینه چندانی متوجه بیمار نمی‌نماید. گاهی اصلاح آستیگمات به وسیله لیزر هم صورت می‌پذیرد که هنوز نتایج درازمدت آن معلوم نیست.

4- دفع پیوند در چه زمانی صورت می‌گیرد؟ علایم آن چگونه است و درمان آن چیست؟ بدن انسان نسبت به پذیرش هر گونه بافت خارجی حساس است و از خود عکس‌العمل نشان می‌دهد. از آنجایی که قرنیه پیوند شده از همنوع (انسان به انسان) انجام می‌شود لذا یک بافت خارجی محسوب می‌گردد که عکس‌العمل بدن در برابر آن به صورت واکنش‌های ایمنی دفع تظاهر می‌کند. از آنجایی که قرنیه دهنده و گیرنده فاقد عروق خونی می‌باشند احتمال دفع نسبت به پیوند سایر اعضا کم‌تر می‌باشد ولی در چشم‌های طبیعی به طور متوسط حدود 10 درصد موارد واکنش دفع پیوند اتفاق می‌افتد که لزوماً به معنای دفع پیوند نمی‌باشد و در صورت مراجعه به موقع قابل کنترل است. عمده واکنش‌های دفع سه تا 24 ماه پس از عمل رخ می‌دهد. لازم به ذکر است قرنیه‌هایی که فاقد عروق خونی بوده و یا سابقه عمل پیوند قبلی نداشته و یا عوامل خطر مانند بالا بودن فشار چشم و یا خشکی شدید چشم و یا بیماری‌های زمینه‌ای پرخطر مانند تبخال در آن‌ها وجود ندارد میزان موفقیت پیوند عالی است. آگاهی بیمار توسط پزشک نسبت به پیدایش علایم دفع پیوند و مراجعه به موقع بسیار مهم است و شانس دفع پیوند را کاهش می دهد. علایم دفع پیوند بسیار متغیر است. دفع پیوند می‌تواند در لایه‌های اصلی قرنیه یعنی لایه اپی‌تلیوم، استروما و اندوتلیوم اتفاق افتد و برحسب آن که دفع در کدام يک از لایه‌ها اتفاق افتد، علایم متفاوت خواهد بود. دفع ممکن است بدون علامت بوده و در جریان یک معاينه به وجود آن پی برده شود ولی عمدتاً علایم دفع به صورت حساسیت به نور، قرمزی، احساس جسم خارجی و یا کاهش دید می‌باشد. در پاره‌ای از موارد که هنوز بخیه در چشم وجود دارد ممکن است شل شدن بخیه سرآغاز حمله دفع پیوند باشد که در این گونه موارد باید بخیه شل شده را برداشت و به درمان دفع اقدام نمود. دفع در لایه‌های مختلف دارای اهمیت یکسان نمی‌باشد ولی دفع لایه داخلی اندوتلیوم از همه مهمتر است و می تواند منجر به شکست پیوند شود. درمان واکنش‌های دفع پیوند با کورتون (استرویید) می‌باشد که به صورت قطره، پماد و یا قرص مصرف می شود. در صورتی که بیمار جز گروههای پرخطر نبوده و به موقع مراجعه نماید معمولاً با درمان فوق واکنش دفع کنترل می‌شود. در اطفال که قادر به بیان مشکلات نبوده و اکثراً والدین دیر متوجه می‌شوند و یا کسانی که جزو گروه‌های پرخطر می‌باشند درمان، طولانی تر و با موفقیت کمتر همراه است. ایجاد واکنش های دفع پیوند قرنیه مانند مشکلات ایجاد شده در پیوند خانوادگی می‌باشند که پیدایش آن محتمل است ولی با درایت و اقدام به موقع می‌توان از ایجاد بحران جلوگیری کرد. لازم به ذکر است که در پیوند لایه‌ای قدامی هر چند واکنش‌های دفع در لایه اندوتلیوم صورت نمی گیرد ولی پیدایش واکنش‌های دفع در لایه اپی تلیوم می‌تواند منجر به رشد عروق خونی در قرنیه پیوندی شده و کدورت حاصل از آن موجب شکست پیوند شود.

5- آیا دفع پیوند در عمل از نوع DSAEK هم اتفاق می‌افتد؟ بله از آنجایی که در عمل دزک لایه اصلی قرنیه یعنی لایه اندوتلیوم پیوند می‌شود دفع مانند عمل پیوند کامل اتفاق می‌افتد و علایم آن شبیه دفع در پیوند کامل می‌باشد. با توجه به اين که ميزان کم‌تري از بافت دهنده به گيرنده منتقل مي‌شود و از مواد بخيه کم‌تر استفاده مي‌شود اين نوع واکنش دفع در پيوند پس از دزک کم‌تر از پيوند نفوذي مي‌باشد.

6- آیا بیمار می‌تواند از پیدایش واکنش‌های دفع جلوگیری کند؟ خیر ولی آگاهی بيمار  به علایم دفع و مراجعه به موقع می‌تواند میزان موفقیت درمان را به نحو قابل توجهی افزایش دهد. همچنین مصرف به موقع داروهای تجویز شده در کاهش واکنش‌های دفع موثر است. پیش‌اگهی پیوند در موارد مختلف در جدول زیر ارائه شده است.


 

گروه

تشخیص

مورفولوژی

پیش‌آگهی

1

کراتوکونوس، دیستروفی فوکس در مراحل اولیه، دیستروفی استرومال مانند ديستروفي لاتيس، گرانولر، ماکولر و کدورت‌های قرنیه

بیماري در مرکز قرنیه، محیط قرنیه سالم، آناتومی لیمبوس سالم، حس قرنیه طبیعی، آناتومی پلک و لایه اشکی سالم، عدم وجود عروق جديد

98-92 درصد

2

ورم قرنيه پس از عمل کاتاراکت Aphakic Bollous Keratopathy (ABK) and Pseudophalic Bullous Keratopathy (PBK)، دیستروفی پيشرفته فوکس، اسکار غیر فعال مرکز قرنیه

ضایعه پس از برداشتن بخش مرکز قرنيه در بخش محيطي ميزبان باقي مي‌مانده، سطح قرنیه سالم و نورگزايي خفیف

90-85 درصد

3

پمفیگویید چشمی، Aniridia، سندرم استيون جانسون، سندرم Anterior Chamber Cleavege، بیماری‌های نوروتروفیک يا نورو پارالیتیک

فقدان سلول‌های بنیادی طبیعی در لیمبوس و نبود بلوغ طبیعی سلول‌های اپی‌تلیوم، از بین رفتن حس قرنیه

70-40 درصد

 

 

پیش‌آگهی پیوند قرنیه

در مطالعات انجام شده مشخص شده است که عوامل زیر در نتیجه عمل جراحی پیوند قرنیه نقشی ندارد.

1-    سن فرد دهنده قرنیه

2-    ماده نگهدارنده قرنیه دهنده

3-    انجام همزمان عمل جراحی پیوند با عمل کاتاراکت

 

کاربردهاي پيوند قرنيه

سوختگي‌هاي شيميايي

پيوند قرنيه در موارد سوختگي‌هاي شيميايي در صورت عدم الزام (مانند سوراخ شدن قرنيه) بايد تا حد امکان (حداقل 1 تا 2 سال) به تعويق بيافتد تا در اين فاصله التهاب از بين رفته و ساير صدمات همراه مانند آسيب پلکي برطرف گردد. در ضمن در صورت وجود نقص سلول‌هاي بنيادي ناحيه ليمبوس جراحي پيوند سلول‌هاي بنيادي بايد قبل از پيوند قرنيه انجام پذيرد. به طور کلي پيش‌آگهي پيوند قرنيه در سوختگي شيميايي به علت وجود آسيب‌هاي همراه در پلک و نقص سلول‌هاي بنيادي و همچنين ايجاد عروق جديد در قرنيه بيمار کم مي‌باشد.

 


- آيا تاخير در انجام عمل پيوند در قوز قرنيه منجر به مشکل خاصي مي‌شود؟

در سنين کم که هنوز بيماري پيشرونده است به تاخير انداختن جراحي باعث کاهش بيشتر ديد و در موارد نادر کدورت قرنيه به علت هيدروپس حاد مي‌شود ولي در سنين بالاتر که بيماري ثابت شده است و يا پيشرفت جزيي دارد، جراحي پيوند قرنيه در هر زماني در صورت نياز قابل انجام است. لازم به ذکر است که به طور کلي به تاخير انداختن پيوند قرنيه در قوز قرنيه بر روي پيش آگهي عمل تاثيري ندارد.

 

- آيا بعد از پيوند قرنيه مي‌توان عمل زيبايي بينايي انجام داد؟

بله. بايد جراح بيني احتياط لازم جهت جلوگيري از ضربه به چشم را نمايد. بهتر است که اين عمل تا ترميم کامل زخم پيوند و برداشتن بخيه‌ها به تعويق بيافتد.

 

- آيا خوابيدن به چشم عمل شده بعد از عمل مشکل دارد يا خير؟

در هفته هاي اول پس از عمل در صورتي که محافظ چشمي استفاده شود، بلامانع است. پس از ترميم زخم جراحي نيز مانعي در خوابيدن به سمت محل عمل شده حتي بدون محافظ چشمي نمي‌باشد.

 

- آيا انجام واکسيناسيون آنفولانزا يا هپاتيت بعد از پيوند قرنيه اشکال دارد؟

هنوز توافق کلي در اين زمينه وجود ندارد ولي در يک مطالعه واکسيناسيون آنفولانزا با افزايش حملات دفع پيوند قرنيه گزارش شده است.