تکنیک‌های جراحی پیوند قرنیه:

تا چندسال اخیر تنها روش متداول پیوند قرنیه روش پیوند تمام ضخامت بود و تمامی بیماری‌های قرنیه با این روش مورد درمان قرارمی‌گرفت. بسیاری از بیماری‌های قرنیه تنها بخشی از ضخامت قرنیه را درگیر می‌کنند و جهت درمان آن‌ها تعویض یک یا چند لایه قرنیه کافی بوده و نیازي به جایگزین کردن تمام ضخامت قرنیه با بافت دهنده نيست. به همین دلیل است که در چندسال اخیر با بهبود تکنیک عمل و وسایل مورد استفاده، جراحی‌های پیوند قرنیه که در آنها تنها لایه مبتلا با قسمتی از قرنيه طبيعي جایگزین می‌شود، به طور انتخابی(Selective) برای بیماری‌هایی استفاده مي‌شود که فقط بخشی از ضخامت قرنیه را درگیر می‌کنند. به طور کلی به این روش‌ها پیوند لایه‌ای(Lamellar Keratoplasty) گویند که خود به دو دسته کلی لایه‌ای قدامی و لایه‌ای خلفی تقسیم می‌شود.

روش‌های مرسوم جهت انجام پیوند قرنیه را می‌توان به شرح زیر تقسیم نمود:

الف- پیوند نفوذی (Penetrating Keratoplasty)

در این روش به کمک یک وسیله دستی (ترفاین) يک برش مدور در تمام ضخامت قرنیه ایجاد شده به طوری‌که هر5 لایه قرنیه به طور کامل برداشته می‌شود. قطر پیوند معمولا حدود 8-5/7 میلی‌متر است. سپس یک بافت دهنده تمام ضخامت که معمولا 25/0تا5/0 میلی‌متر بزرگتر از قرنیه برداشته شده است جایگزین می‌شود و به وسیله نخ نایلون ده صفر به قرنیه گیرنده بخیه می‌شود. 

ب- پیوند لایه‌ای قدامی(Anterior Lamellar Keratoplasty)

این روش در بیماری‌های قرنیه که درآن لایه اندوتلیوم گیرنده سالم بوده و بیماری محدود به لايه استرومای قرنیه است استفاده می‌شود بر حسب این‌که بیماری استرومای سطحی یا عمقی را درگیر کرده باشد، پیوند لایه‌ای قدامی به دو روش سطحی و عمقی قابل انجام است.

در صورتی‌که ضایعه کمتر از 50 درصد ضخامت قرنیه را درگیر کرده باشد پیوند لایه‌ای سطحی انجام می‌شود که خود به دو روش برش توسط میکروکراتوم(ALTK) و برش به روش دستی(Manual LK) قابل انجام است. در کراتوپلاستی لایه‌ای قدامی مرسوم (Manual LK) ابتدا یک برش مدور توسط ترفاین در ضخامت50 درصد ضخامت قرنیه ایجاد می‌شود و سپس استرومای قدامی توسط تیغه تیز(کرسنت) برداشته می‌شود. تلاش بر این است که کل ضایعه برداشته شده و یک سطح بینایی صاف و یکدست ایجاد شود. بافت دهنده باقطر 25/0 تا 5/0 میلی‌متر بزرگتر ولی با ضخامت برابر با قرنیه برداشته شده و توسط نخ نایلون ده صفر به محل دوخته می‌شود. 

در پیوند لایه‌ای قدامی عمیق سعی برآن می‌شود که به‌طور کامل استرومای گیرنده برداشته شده و تنها لایه اندوتلیوم و غشا دسمه با ضخامت حدود 20 میکرون از گیرنده باقی بماند. به‌منظور انجام این پیوند ابتدا80 درصد ضخامت قرنیه گیرنده به‌وسیله ترفاین برش داده شده و سپس استروما از اندوتلیوم زیر آن به روش‌های مختلف مانند تزریق هوا
(Big Bubble)، تزریق مایع، تزریق ویسکوالاستیک و یا استفاده از یک تیغه با لبه کند (تکنیکMelles) جدا می‌شود. در ایران تکنیک‌های مرسوم جهت انجام پیوند لایه‌ای عمیق قدامی تزریق هوا و یا استفاده از یک تیغه با لبه کند (تکنیکMelles) می‌باشد. جهت تهیه بافت دهنده ابتدا غشا دسمه به‌همراه اندوتلیوم جدا شده و سپس بافت دهنده باقطر 25/0 میلیمتر بیشتر از گیرنده برش داده می‌شود. در انتها بافت دهنده توسط نخ بخیه نایلون ده صفر به بستر گیرنده دوخته می‌شود. 

 

مزایای پيوند لايه‌اي (LK):

از آنجاییکه شایعترین علت شکست پیوند قرنیه، دفع پیوند از نوع اندوتلیال می‌باشد. در صورتیکه بتوان اندوتلیوم قرنیه بیمار را حفظ کرد می‌توان موفقیت بالایی در پیوند قرنیه به‌ویژه در بیماری قوزقرنیه انتظار داشت که در آن مبتلایان جوان بوده و نیازمند پیوندی هستند که به مدت طولانی شفاف باقی بماند.

جراحی LK که در آن اندوتلیوم قرنیه گیرنده حفظ می‌شود منجر به حذف واکنش رد پیوند از نوع اندوتلیالی شده و از این رو بقای پیوند را افزایش می‌دهد. مزیت دیگر آن عدم ورود به داخل چشم می‌باشد که احتمال خون‌ریزی حین عمل و یا عفونت پس از عمل را کاهش می‌دهد.

در پاره‌ای از موارد که ضخامت باقی‌مانده از قرنیه گیرنده قابل توجه باشد (بیش از 30 میکرون) مقاومت قرنیه در برابرضربه بیشتر از نوع نفوذی خواهد بود. لازم به ذکر است که سایر اشکال دفع پیوندشاملSubepithelial و استرومال با پیوند لایه‌ای قدامی مشاهده میشود که هرچند اهمیت دفع نوع اندوتلیال را ندارد ولی درصورت عدم درمان مناسب می‌تواند منجر به کاهش دید ناشی از کدورت و پیدایش عروق خونی در قرنیه شود (شکل).

 

ج- پیوند لایه‌ای خلفی (Posterior Lamellar Keratoplasty)

یکی از علل انجام پیوند قرنیه، ادم استرومای قرنیه ناشی از اختلال عملکرد سلول‌های اندوتلیال می‌باشد که یا به‌علت ارثی(بیماری دیستروفی اندوتلیالی فوکس) و یا به دلیل آسیب‌های ناشی از اعمال جراحی داخل چشمی به‌ویژه جراحی آب مروارید می‌باشد. مورد اخیر شایعترین علت انجام پیوند قرنیه در کشورهای اروپایی و امریکاست.

در صورتی که بیماری محدود به لایه اندوتلیوم بوده و استرومای قرنیه به جز تورم و ادم مشکل دیگری نداشته باشد نیاز به تعویض کل ضخامت قرنیه گیرنده نمی‌باشد. در این موارد کافی است که اندوتلیوم بیمار با یک لایه از قرنیه دهنده که حاوی اندوتليوم طبیعی است، جایگزین شود. عمل جراحی مذکور را دزک (DSAEK) می‌نامند. دراین روش ابتدا غشا دسمه و اندوتلیوم همراه آن از قسمت خلفی قرنیه گیرنده جداشده و سپس یک لایه از بخش خلفی قرنیه دهنده به ضخامت تقریبی 100 میکرون که حاوی اندوتلیوم سالم، غشا دسمه و بخشی از استرومای خلفی می‌باشد به داخل چشم گیرنده منتقل شده و به کمک هوا در قسمت خلفی قرنیه گیرنده ثابت می‌شود. لازم به ذکر است که در این روش برخلاف پیوند تمام ضخامت و پیوند لایه‌ای قدامی، از بخیه به‌منظور ثابت کردن قرنیه دهنده در محل استفاده نمی‌شود. به همین علت بازیابی بینایی در این روش سریعتر و آستیگماتیسم و عیب انکساری ایجادشده بسیار کمتر از روش پيوند کامل است. به علت آن‌که بیماران مبتلا غالبا مسن هستند انجام جراحی پیوند نفوذی توام با اختلالات سطحی چشم شامل تاخیر در ترمیم لایه‌ای اپی‌تلیوم است که در ضمن منجر به کاهش استحکام چشم در برابر ضربات مي‌شود. حدود10 سال است که عمل جراحی DSAEK برای جایگزین کردن لایه اندوتلیال مختل با بافت طبیعی متداول شده ‌است. از مزایای عمده این روش عدم دستکاری لایه‌های سطحی قرنیه، حفظ استحکام چشم در برابر ضربات نفوذی و کاهش میزان آستیگماتیسم و عیب انکساری است. به همین دلیل در این دسته از بیماری‌های قرنیه روش ارجح تکنیک DSAEK می‌باشد.

هم اکنون بانک چشم جمهوری اسلامی ایران قادر به تهیه بافت آن بوده و به اقصی نقاط کشور ارسال می‌نماید. لازم به ذکر است که در عمل DSAEK مانند پيوند کامل واکنش‌های دفع پیوند از نوع اندوتلیال همچنان وجود دارد.

 

عوارض عمل پیوندقرنیه:

عوارض عمل پیوند قرنیه از هر نوع را می‌توان به دو دسته کلی تقسیم کرد.

الف: عوارض حین عمل

ب- عوارض پس از عمل که عوارض پس از عمل خود به دو دسته زودرس و دیررس تقسیم می‌شوند.

عوارض حین عمل پیوند نفوذی قرنیه که عبارتند از:

ü      برش قرنیه گیرنده به صورت خارج از مرکز. در این حالت برش دایره ای در یک سمت به محیط قرنیه نزدیک می‌شود که باعث افزايش آستیگماتیسم پس از عمل شده و احتمال دفع پیوند را افزایش می‌دهد.

ü      برش نامنظم و مایل در قرنیه دهنده و یا گیرنده که باعث آستیگماتیسم‌های بالا پس از عمل می‌شود.

ü      ورود ناگهاني به داخل چشم: در حین برش قرنیه گیرنده ورود سريع و ناگهاني به داخل چشم می‌تواند منجر به صدمات بافت‌های داخل چشمی شامل عنبیه و عدسي شود. آسیب عنبیه در این مرحله می‌تواند باعث فلج آن و گشاد ماندن مردمک شود. آسیب به عدسی در حین برش قرنیه منجر به آب مروارید می‌گردد. بالارفتن فشار چشم و انسداد مردمک(Pupillary Block)  در حین عمل باعث بیرون آمدن عنبیه و مشکل شدن مراحل عمل جراحی می‌شود. کنترل فشار چشم از طریق تزریق وریدی محلول با اسمولاریتی بالا(مانیتول20درصد) در این شرایط کمک کننده است.

ü      خونریزی شدید و ناگهانی(Expulsive Choroidal Hemorrhage): عارضه نادر ولی بسیار خطرناک است که می‌تواند منجر به از دست رفتن کامل بینایی شود. این عارضه بیش‌تر در مواردی که سایر عوامل خطر مانند فشار بالای داخل چشمی کنترل نشده و سابقه قبلی عمل جراحی شبکیه وجود دارد، یا بیهوشی بیمار عمیق نباشد دیده می‌شود. علت آن باز شدن چشم و کاهش ناگهانی فشار داخل چشم می‌باشد که باعث پارگی عروق مشیمیه و خون‌ریزی شدید می‌گردد.

نکته مهم جهت پیشگیری از این عارضه برطرف کردن عوامل خطر در صورت امکان مانند کنترل فشار داخل چشم قبل و حین عمل و انجام سریع مراحل عمل به منظور کوتاه کردن مدت زمانی که چشم باز است، می‌باشد. این عارضه خطرناک در پیوند نفوذی دیده می‌شود و در پیوند به روش لایه‌ای قدامی اتفاق نمي‌افتد.

ü      آسیب قرنیه دهنده: صدمات حین عمل به قرنیه دهنده منجر به کاهش تعداد سلول‌های اندوتلیال و ازاین رو کاهش بقای پیوند می‌شود.

صدمه به عدسی: در صورتی‌که فرد قبلا تحت عمل جراحی خارج کردن آب مروارید و کاشت لنز مصنوعی داخل چشم قرار نگرفته باشد احتمال آسیب به لنز در حین جراحی در مرحله وارد کردن بافت دهنده به داخل چشم و یا تزریق هوا وجود دارد. این آسیب می‌تواند منجر به کدورت‌های غیر پیشرونده در لنز و یا ایجاد آب‌مروارید گردد.**

 

عوارض حین عمل در پیوند لایه‌ای قدامی عمیق (DALK):

ü      برش قرنیه گیرنده به‌صورت خارج از مرکز ( به مبحث قبل مراجعه شود)

ü      برش نامنظم و مایل در قرنیه دهنده یا گیرنده ( به مبحث قبل مراجعه شود)

ü      سوراخ شدن غشا دسمه قرنیه گیرنده حین عمل: همان‌طور که در مبحث تکنیک جراحی توضیح داده شد، هدف از جراحی پيوند لایه‌ای قدامی عمیق، حفظ غشا دسمه و سلول‌های اندوتلیال قرنيه گیرنده به‌طور یکپارچه می‌باشد. با این حال ممکن است این لایه در هر مرحله از عمل شامل برش قرنیه گیرنده، جدا کردن استروما از غشا دسمه و بخیه کردن قرنیه دهنده به گیرنده سوراخ شود. در صورتی‌که سوراخ شدن غشا دسمه کم باشد امکان ادامه عمل به‌صورت لایه‌ای قدامی عمیق وجود دارد گرچه احتمال تشکیل اتاق قدامی کاذب پس از عمل در این موارد افزایش می‌یابد. در صورتی‌که پارگی غشا دسمه زیاد باشد ممکن است لازم باشد عمل جراحی به پیوند نفوذی تبدیل گردد. تبدیل تکنیک عمل از پیوند لایه‌ای به نفوذی برروی پیامد جراحی اثر منفی ندارد.

 

نارسایی اولیه قرنیه دهنده (Early Graft Failure)

پس از پیوند قرنیه به روش نفوذی یا لایه‌ای خلفی درجاتی از ادم قرنیه در روزهای اول مشاهده می‌شود که با گذشت زمان برطرف می‌گردد. علت ایجاد این ادم، اختلال گذرا در سلول‌های اندوتلیال قرنیه است که در فاصله بین تهیه بافت تا پیوند قرنيه رخ می‌دهد. همانطور‌که ذکر شد این ادم گذراست و معمولا بعد از4-2 هفته برطرف می‌گردد. اما در صورت باقیماندن ادم و شفاف نشدن قرنیه تشخیص نارسایی اولیه پیوند مطرح می‌شود که به دلایل مختلف از جمله استفاده از قرنیه با کیفیت نامناسب و یا آسیب شدید سلول‌های اندوتلیالی حین عمل می‌باشد. در این‌صورت تنها اقدام قابل انجام، تعویض قرنیه پیوند شده ‌است.

 

عوارض حین عمل پیوند لایه‌ای خلفی (DSAEK)

ü      آسیب بافت دهنده: از آنجاییکه در پیوند قرنيه به روش DSAEK یک صفحه به قطر 8 میلی‌متر از یک برش 5/3 میلی‌متری وارد چشم می‌شود نیاز به تاکردن این صفحه می‌باشد. در حین تاکردن و وارد کردن قرنیه دهنده، تعدادی از سلول‌های اندوتلیالی قرنيه دهنده آسیب می‌بینند که در صورت شدید بودن می‌تواند منجر به نارسایی اولیه پیوند شود.

ü      پشت و رو باز شدن قرنیه دهنده: همانطوری‌که ذکر شد برای وارد کردن قرنیه دهنده از یک برش کوچک نیاز به تاکردن آن می‌باشد. این قرنیه در داخل چشم باز شده تا در محل خود ثابت شود. امکان بازشدن معکوس قرنیه دهنده در داخل چشم وجود دارد در صورتی‌که جراح متوجه این مساله نشود و قرنیه دهنده به‌صورت پشت و رو در محل ثابت شود شکست اولیه پیوند رخ خواهد داد.

 

عوارض زودرس پس از عمل پيوند نفوذي کامل (PK)

اختلال در ترمیم لایه‌ اپی‌تلیوم

پس از عمل جراحی پیوند قرنیه، لایه اپی‌تلیوم بافت دهنده توسط سلول‌های اپی‌تلیالی گیرنده ترمیم می‌شود. این روند معمولا بین 10-7 روز کامل می‌شود. اما در برخی شرایط ممکن است ترمیم سلول‌های اپی‌تلیال طول کشیده و یا حتی به ‌طور کامل انجام نشود. عوامل خطری که می‌تواند منجر به این عارضه گردد شامل استفاده از بافت دهنده با کیفیت نامناسب، تکنیک نامناسب بخیه زدن شامل بخیه محکم و عدم قرارگیری مناسب قرنیه دهنده در برابر قرنیه گیرنده هم‌سطح نبودن قرنيه دهنده و گيرنده در سطح خارجي و هم‌چنین بیماری زمینه‌ای چشم گیرنده شامل اختلالات اشک، ورم ملتحمه بهاره و یا آسیب قبلی سلول‌های بنیادی اپی‌تلیوم می‌باشد. لازم به ذکر است که پوشش مناسب قرنیه دهنده به وسیله سلول‌های اپی‌تلیوم گیرنده جهت موفقیت پیوند و جلوگیری از عوارضی مانند عفونت و کدورت قرنيه دهنده لازم می‌باشد. درصورتی‌که پوشش قرنیه دهنده توسط سلول‌های اپی‌تلیال گیرنده پس از 10-7 روز رخ ندهد، اقداماتی از قبیل تجویز مرطوب کننده‌های چشمی با دوز بالا، استفاده از لنز تماسی پانسمانی، بستن مجاری اشکی و یا دوختن موقت یا دائم پلک‌ها نیاز می‌شود.

 

نشت مایع

از آنجایی که در پیوند نفوذی، برش جراحي به داخل اتاق قدامی راه می‌یابد در صورتی‌که تکنیک بخیه زدن مناسب نباشد یک ارتباط بین اتاق قدامی و سطح خارج چشم برقرار می‌گردد که باعث خروج مایع زلالیه، کم عمق شدن اتاق قدامی و حتی ورود میکرو ارگانیسم‌ها از محیط خارج به داخل چشم شده که می‌تواند باعث عفونت داخل چشم (اندوفتالمیت) گردد. به همین دلیل تشخیص زودهنگام و درمان این عارضه ضروری است. درصورتی‌که نشت مايع کم بوده، عمق اتاق قدامی طبيعي باشد و عنبیه بیرون نزده باشد می‌توان از طریق پانسمان فشاري چشم و تجویز استازولامید خوراکي این عارضه را درمان نمود. در غير اين صورت باید سریعا نسبت به بخیه مجدد زخم جراحی اقدام کرد.

 

 

 

افزایش ناگهانی فشار داخل چشم

تزریق هوا به اتاق قدامی در انتهای عمل در صورتی‌که بیش از 50 درصد حجم اتاق قدامی باشد می‌تواند از طریق انسداد مردمک باعث حمله حاد آب سیاه از نوع زاویه بسته گردد. درصورت رخداد این عارضه خارج کردن هوا و تجویز داروهای کاهنده فشار چشم ضروری است.

 

شل شدن و پاره شدن زودرس بخیه

بسته به تکنیک بخیه زدن این عارضه یا نیاز به اقدام خاصی ندارد و یا ممکن است بخیه مجدد زخم جراحی را درپی داشته باشد. درصورتی‌که از 16 بخیه جدا ازهم استفاده شده باشد و شل شدن یکی از آن‌ها باعث نشت از محل زخم، آستیگماتیسم بالا و یا بهم خوردن قرارگیری قرنیه دهنده نسبت به گیرنده نشود، می‌توان بیمار را تحت نظر گرفت. درصورت رخداد هرکدام از موارد فوق، شل شدن بیش از یک بخیه جدا از هم و یا شل شدن بخیه پیوسته، نیاز به بخیه مجدد زخم جراحی می‌باشد.

 

آبسه‌های استریل محل بخیه

درصورت وجود شرایط مستعد کننده مانند پیدایش عروق در قرنیه گیرنده، ورم ملتحمه بهاره فعال، تجمع سلول‌های التهابی در اطراف بخیه رخ می‌دهد که می‌تواند منجر به شل شدن زودرس آن گردد در صورت پیدایش این عارضه تجویز قطره استروئید به دفعات بالا ضرورت می‌یابد.

 

آستیگماتیسم بالا

درصورت برش نامنظم قرنیه دهنده یا گیرنده و یا یکسان نبودن کشش بخیه‌ها، ممکن است آستیگماتیسم‌های بالا ایجاد شود. می‌توان آستیگماتیسم‌ را از طریق برداشتن تدریجی بخیه‌های جدا ازهم که معمولا از 2ماه پس از عمل شروع می‌شود و یا تنظیم کشش بخیه پیوسته که 2هفته پس از عمل قابل انجام است، کاهش داد.

 

انتقال عفونت از قرنيه دهنده به گيرنده

موارد نادري از انتقال عفونت باکتريايي، قارچي و ويروسي از قرنيه دهنده به گيرنده گزارش شده است. عفونت معمولاً در هفته‌هاي اول پس از پيوند قرنيه تظاهر کرده و درمان آن تعويض سريع قرنيه پيوندي علاوه بر درمان طبي است. بررسي دقيق قرنيه دهنده در بانک چشم احتمال بروز اين عارضه بسيار نادر مي‌باشد.

 

عوارض زودرس پس از عمل DALK

اختلال در ترمیم لایه اپی‌تلیوم

(به مبحث بالا مراجعه گردد.)

افزایش ناگهانی فشار داخل چشم

در صورت سوراخ شدن غشا دسمه گیرنده معمولا در انتهای عمل به منظور بستن سوراخ، هوا داخل اتاق قدامی تزریق می‌شود. درصورت زیاد بودن حجم هوا افزایش فشار داخل چشم به‌علت انسداد مردمک ایجاد می‌شود (به مبحث قبل مراجعه شود)

شل شدن و بازشدن زودرس بخیه

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

آبسه‌های استریل محل بخیه

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

انتقال عفونت از قرنيه دهنده به گيرنده

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

آستیگماتیسم بالا

(به مبحث قبل مراجعه شود.)

اتاق قدامی کاذب

شفافیت قرنیه دهنده پس از جراحی DALK زمانی ایجاد می‌شود که غشا گیرنده به قرنیه دهنده چسبیده و سلول‌های اندوتلیال آن مایع را از بافت پیوند شده خارج نماید. گاهی اوقات پس از عمل، غشا دسمه گیرنده به بافت پیوند شده روی آن نمی‌چسبد که منجر به ادم قرنیه، کدورت آن و از این رو کاهش دید مي‌شود. شایع‌ترین علت نچسبیدن غشا دسمه به قرنیه دهنده سوراخ‌هایی است که در حین عمل در این غشا ایجاد می‌شود. معمولاً با تزریق هوا در اتاق قدامی این غشا به قرنیه دهنده چسبیده باعث شفافیت آن می‌شود. اما گاهی اتاق قدامی کاذب پابرجا باقیمانده و نیاز به تعويض قرنيه و انجام پیوند نفوذی می‌شود.

 

عوارض زودرس پس از عمل DSAEK

نچسبیدن بافت دهنده به قرنیه گیرنده

وجود این عارضه باعث عدم شفافیت قرنیه گیرنده پس از عمل می‌شود، تزریق هوا به داخل اتاق قدامی با استفاده از دستگاه اسلیت لامپ و یا در اتاق عمل معمولاً منجر به برطرف شدن این عارضه می‌گردد. در غیر این صورت تکرار عمل جراحی DSAEK و یا تبدیل آن به پیوند نفوذی کامل ضرورت می‌یابد.

 

عوارض دیررس پس از عمل پیوند نفوذی قرنیه

شامل آب سیاه، آب‌مروارید، واکنش دفع پیوند، آستیگماتیسم بالا، عوارض مربوط به بخیه، زخم عفوني بافت پيوند شده، پیدایش عروق جدید و بازشدن زخم جراحی در اثر ضربه می‌باشد. علت ایجاد آب‌سیاه و آب‌مروارید معمولاً به علت استفاده طولانی‌مدت از قطره استرویید می‌باشد. در صورت افزایش فشار داخل چشم، کم کردن و یا قطع استرویید و استفاده از داروهای کاهنده فشار معمولاً منجر به کنترل فشار داخل چشم می‌شود. پیدایش عروق جدید می‌تواند به علت بیماری زمینه‌ای چشم مانند ورم ملتحمه بهاره و یا شل شدن آن باشد. ایجاد این عروق خطر واکنش دفع پیوند را افزایش می‌دهد.

 

بازشدن زخم جراحی در اثر ضربه

در پیوند نفوذی، استحکام زخم هیچ گاه به حد طبیعی برنمی‌گردد. از این رو چشم‌هایی که تحت پیوند قرنیه نفوذی قرار گرفته‌اند مستعد از هم گسیختگی در اثر ضربات هر چند خفیف می‌باشند. رخداد این عارضه معمولاً با خروج عدسی، مایع زجاجیه و آسیب شدید شبکیه همراه است که باعث از دست رفتن شدید و دایمی دید می‌گردد. از این رو به افرادی که تحت پیوند نفوذی قرنیه قرار گرفته‌اند توصیه می‌شود که همواره یک عینک با اندازه و استحکام مناسب روی چشم داشته باشند تا در صورت وارد شدن ضربه از این عارضه فاجعه بار جلوگیری شود. 

 

عوارض دیررس پس از پیوند لایه‌ای قدامی عمیق

شامل آب سیاه و آب‌مروارید، در صورت استفاده طولاني مدت از قطره‌هاي کورتون، آستیگماتیسم بالا، واکنش دفع پیوند در لایه استروما، زخم عفوني بافت پيوندي، پاره شدن بخیه و ایجاد عروق شديد می‌باشد. عارضه دیررسی که به طور منحصر به فرد پس از پیوند لايه‌اي عميق قدامي رخ می‌دهد شامل کدورت سطح بینابینی و چین خوردگی در غشا دسمه می‌باشد. يکي ديگر از عوارض منحصر به اين نوع پيوند ايجاد عفونت سطح بينابيني معمولاً در اثر عوامل قارچي مي‌باشد. هر دو این عوارض می‌تواند منجر به کاهش دید گردد که در صورت شدید بودن نیاز به جراحی پیوند نفوذی را ایجاد می‌کند.

 

عارضه دیررس پس از پیوند لایه‌ای خلفی

علاوه بر احتمال ایجاد گلوکوم و کاتاراکت که در بالا بحث شد، واکنش دفع پیوند از نوع اندوتلیالی و نارسایی پیوند از عوارض دیررس پس از عمل DSAEK می‌باشد. (عکس)

 

***

 

محل تامین قرنیه

قرنیه پیوندی از چشم کسانی تهیه می‌شود که قبل از مرگ، تمایل خود را به اهدای قرنیه ابراز داشته‌اند و یا خانواده آنها با این موضوع موافقت نموده‌اند.

قرنیه‌های اهدا شده در بانک چشم به دقت معاینه می‌شوند تا از سلامت آنها اطمینان حاصل شود. بخش فنی و تخصصی بانک چشم از بخش‌هاي تهیه بافت اهدایی، آزمایشگاه فرآوری و نگهداری بافت، آزمايشگاه سرولوژی، پذیرش، ارسال و بخش کنترل کیفی اطلاعات تشکیل شده که تمامی این بخش‌ها زیرنظر مسوول فنی- تخصصی بانک چشم و براساس استانداردهای بین‌المللی فعالیت می‌کنند.

پس از فرآوری بافت (رجوع شود به مراحل فرآوری و ارسال بافت) قرنیه و اسکلرا در بانک چشم نگهداری می‌شوند تا براساس اعلام نیاز مراکز و پزشکان مورد تایید جهت عمل پیوند ارسال شوند.

قرنیه فرآوری شده یا به همراه تمام کره چشم جهت پیوند ارسال می‌گردد که در این حالت حداکثر 24 تا 48 ساعت در دماي 4 درجه سانتي‌گراد در محيط مرطوب قابل نگهداری مي‌باشد و یا قرنیه از کره چشم جدا شده و درون محلول‌های نگهدارنده (مغذی) قرار گرفته و در دماي 4 درجه سانتی گراد درون یخچال نگه‌داری می‌شود قرنیه جدا شده درون محلول 7 تا 10 روز قابل نگه‌داری است. قرنیه‌های نگه‌داری شده درون محلول عمدتاً جهت شهرستانها ارسال می‌شود که مدت نگهداری بیشتری را ایجاب می‌نماید. محلول های نگهدارنده حاوی مواد مغذی جهت زنده ماندن بافت قرنیه، الکترولیت های مختلف و آنتی بیوتیک مي‌باشند.

 

روند انجام عمل پیوند قرنیه

جهت انجام عمل پیوند قرنیه مراحل زیر طی می‌شود:

I-       قبل از عمل جراحی                                                                                          

الف: معاینه توسط پزشک معالج و تایید ضرورت انجام عمل پیوند

ب: ارسال درخواست بافت توسط پزشک معالج به واحد اخذ پذیرش بانک چشم. بدیهي است در فرم مذکور مشخصات فردی بیمار، تشخیص بیماری، نوع عمل(پیوند کامل یا لایه‌ای)، محل عمل و تاریخ تقریبی عمل جراحی باید مشخص شود.

ج: واریز هزینه فرآوری قرنیه به حساب بانک چشم

شماره حساب‌هاي بانک چشم به شرح ذيل است:

- حساب شماره 0106913103004، بانک ملي شعبه اسکان، کد 127

- حساب شماره 5000038، بانک رفاه شعبه بيمارستان لبافي نژاد، کد 132

- حساب شماره 62/2004689 بانک ملت شعبه اسکان، کد 65201

- حساب شماره 115510010 بانک تجارت شعبه اسکان، کد 033

توجه: هزینه فرآوری جهت بافت برای پیوند کامل و لایه‌ای در سراسر ایران یکسان بوده و تنها هزینه عمل DSAEK (دزک) مقداري بیشتر می‌باشد. هزینه مذکور توسط بیمه‌های دولتی و مکمل پوشش داده می‌شود. جهت اطلاع از هزینه دقیق فرآوری بافت قرنیه و یا اسکلرا در بانک چشم لطفا با شماره تلفن‌هاي 6-88208604، 88799242، 88208572 و 6-88640114 تماس حاصل فرمایید.

II-روز عمل جراحی

   روز عمل لازم است حداقل 6 ساعت بیمار به حالت ناشتا به بیمارستان مراجعه نماید و رعايت مراحل زیر الزامیست:

الف: استحمام

ب: ناشتا بودن به مدت 6 ساعت

ج: درصورتیکه بیمار سابقه مصرف داروهای ضد فشار خون و یا داروهای کنترل کننده بیماری قند(دیابت) دارد توصیه می‌شود با مقدار کمی آب این داروها را مصرف نماید.

د: بیمارانی که از انسولین استفاده می‌نمایند باید طبق نظر پزشک معالج اقدام نمایند.

ه: قطع داروهای رقیق کننده خون مانند آسپرین، وارفارین و سایر داروها جهت انجام پیوند قرنیه ضرورت ندارد ولی مسوولیت قطع یا ادامه دادن آن بر عهده پزشک معالج می‌باشد که لازم است سوال شود.

و: بیماران از به‌همراه داشتن هر شی قیمتی و زیورآلات خودداری نمایند.

ز: بيماران مبتلا به آسم يا بيماري‌هاي تنفسي ديگر شامل آمفيزم و برونشيت مزمن که از اسپري تنفسي استفاده مي‌کنند بايد اسپري خود را در روز عمل به همراه داشته باشند.

ر- در زمان عمل چشم بايد عاري از هر گونه التهاب و يا عفونت باشد در غير اين صورت زمان انجام عمل به پس از بهبودي چشم بيمار موکول خواهد شد.

پیوند قرنیه عمدتا با بیهوشی عمومی و یا به ندرت با بی‌حسی موضعی انجام می‌شود. بیان هرگونه حساسیت دارویی و یا اعتیاد به مواد و یا داروی خاص و یا ابتلا به بیماری‌های مزمن کبدی همانند هپاتیت B، C و یا HIV باید به اطلاع متخصصین بیهوشی رسانده شود.

زمان عمل بسته به نوع بیماری و نوع پیوند متغیر است و حدود یکساعت می‌باشد. نخ مورد مصرف از نوع نایلون10-صفر (به نازکی تارمو) می‌باشد. درخاتمه عمل چشم پانسمان می‌شود و با محافظ(شیلد) پوشانده خواهد شد. پس از هوشیاری مختصری درد و سوزش وجود دارد و این موضوع طبیعی است و نباید باعث نگرانی شود.

بلافاصله پس از هوشیاری کامل فرد می‌تواند کلیه داروهای غیر چشمی که از قبل مصرف می‌نموده است را شروع نماید (از قبیل آسپرین، داروهای ضد فشارخون، قرص قند و...) مگر آن‌که پزشک معالج کتباً مصرف این داروها را منع کرده باشد.

III- پس از عمل جراحی

 معمولا اولین معاینه 24ساعت پس از عمل انجام می‌شود که پس از برداشتن پانسمان ابتدا دید بیمار اندازه‌گیری می‌شود. معمولا دید در این مرحله راضی کننده نیست ولی به تدریج بهبود می‌یابد.

درد شدید معمولا وجود ندارد ولی درد خفیف توام با سوزش، طبیعی است که به تدریج برطرف می‌شود. بیمار در صورت نیاز می‌تواند از ضد دردهای رایج مانند استامینوفن استفاده کند. از روز بعد از عمل جراحی اجرای دستورات زیر الزامی است.

1-     نحوه مصرف قطره‌ها: از پزشک معالج سوال شود. معمولا پس از عمل دو یا چند نوع قطره باید مصرف شود. نکته مهم رعایت فاصله زمانی 5 تا10 دقیقه بین مصرف قطره‌های مختلف می‌باشد. معمولا به علت تحریک چشم و اشک‌ریزش ممکن است قطره به خوبی داخل چشم نفوذ ننماید. در این موارد بهتراست هر قطره را 2بار به فاصله یک دقیقه مصرف نمود.

2-     باید توجه داشت که قرنیه پیوند شده تا ماه‌ها پس از عمل فاقد حس بوده و فرد ممکن است تماس اشیا با قرنیه را حس ننماید. (متوجه نشود) بنابراین از تمیز کردن پلک‌ها با دستمال کاغذی و یا پنبه باید خودداری نمود. تمیز کردن اطراف چشم با پنبه مرطوب با سرم فیزیولوژی بلامانع است.

3-     محافظت از چشم پیوند شده در مقابل ضربه و فشار خارجی. باید توجه داشت در عمل پیوند کامل و یا لایه‌ای هیچ‌گاه مقاومت اولیه چشم پس از عمل حاصل نمی‌شود. بنابراین مراقبت از ضربه به چشم مساله بسیار جدی می‌باشد. جهت انجام این مهم می‌توان از پلاستیک‌های محافظ که با چسب روی کره چشم ثابت می‌شوند استفاده کرد. معمولا از این پلاستیک‌ها هنگام خواب و یا هنگام سوار شدن به اتومبیل استفاده می‌شود. بعد از عمل پانسمان چشم با "پد" و یا گاز استریل ضرورت ندارد و تنها استفاده از پلاستیک محافظ (شیلد) کفایت می‌کند. شیلد باید باچسب‌های بلند به صورت بيمار ثابت شود و استحکام چسب‌ها در حدی باشد که بتواند در مقابل ضربه احتمالی مقاومت نماید. استفاده از کش جهت ثابت نگهداشتن محافظ چشمي بسيار خطرناک مي‌باشد زيرا در صورت در رفتن و برخورد به چشم مي‌تواند سبب آسيب قرنيه پيوندي شود.

نکته: جهت استحکام بهتر محافظ بهتر است از چسب‌های پلاستیکی‌ استفاده شود. چسب‌های کاغذی اکثرا در اثر گرما خاصیت چسبندگی خود را از دست می‌دهند. آقایان بهتر است تا مدتی پس از عمل صورت خودرا اصلاح نمایند تا چسبندگی محافظ افزایش یابد. از آنجاییکه استفاده از محافظ با چسب ممکن است موجب حساسیت و آزردگی پوست صورت شود، می‌توان به‌جای آن از عینک‌های محافظ در ساعات بیداری استفاده نمود. این عینک‌ها می‌بایست به میزان کافی صفحه بزرگی داشته باشند تا در حین ضربه احتمالی از چشم و بافت‌های اطراف محافظت نمایند.

4-     تعداد روزهای پس از عمل را باید به‌خاطر داشت چون برداشتن بخیه ها اکثر اوقات بر اساس زمان پس از عمل انجام می‌شود.

5-     بیمار می‌بایست در هر مراجعه داروهای مورد مصرف خودرا به همراه داشته باشد.

6-     بیمار می‌بایست راه‌های تماس با پزشک معالج خودرا بداند تا درصورت بروز هرگونه مشکل اورژانسی با پزشک معالج خود تماس بگیرد.

7-     رژیم غذایی: دو ساعت پس از اتمام عمل هیچ‌گونه محدودیت غذایی خاصی وجود ندارد. در پاره‌اي از موارد به علت باقی ماندن اثرات داروهای بیهوشی ممکن است بیمار از تهوع و استفراغ شاکی باشد که استفاده تدریجی از مایعات به رفع این مشکل کمک می‌کند.

8-     فعالیت‌های روزانه: معمولا تا 72 ساعت پس از عمل، استحمام از گردن با پايين بلامانع است. پس از آن استحمام کل بدن قابل انجام است. هنگام استحمام باید مراقب بود که به چشم عمل شده فشار وارد نشود. انجام فعالیت‌های روزمره مانند خواندن، نوشتن، کار با رایانه، رانندگی در صورتی که بیمار دید مناسب داشته باشد بلامانع است. بيمار مي‌بايست پس از عمل از عینک محافظ که جاذب اشعه ماوراي بنفش نيز باشد استفاده نماید. جابجا کردن اشیا داخل منزل در حد متعارف بلامانع است. مادران در هنگام درآغوش گرفتن اطفال دقت نمایند تا از اصابت دست کودک به چشم عمل شده جلوگیری شود. انجام فریضه نماز به صورت کامل 3تا 4 روز پس از عمل بلامانع است. هنگام وضو گرفتن و شستشوی صورت باید مراقب بود به چشم فشار زیاد وارد نشود. در طي 3 تا 4 روز پس از عمل می‌توان تیمم نمود و مهر را به پیشانی نزدیک کرد. روزه گرفتن از روز پس از عمل بلامانع است. اعمال زناشویی چند روز پس از عمل بلامانع است. استفاده از استخر و شنا کردن يک ماه پس از عمل عموماً با استفاده از عینک محافظ شنا بلامانع است ولی شیرجه رفتن در استخر همیشه خطرساز خواهد بود. انجام ورزش‌هایی که خطر اصابت ضریه و توپ به چشم وجود دارد از قبیل کشتی، فوتبال و والیبال ممنوع است. انجام ورزش‌هاي بدنسازي و بلند کردن وزنه متعارف مانعي ندارد. استفاده از کمربند ایمنی هنگام رانندگی تا آخر عمر ضروری است.

9-     داروهای چشمی پس از پیوند قرنیه عمدتاً شامل قطره، ژل و پماد می‌باشد. متوسط زمان مصرف 2تا3 ماه می‌باشد ولی تصمیم نهایی برعهده پزشک معالج است. در صورتیکه فرد دچار اختلال اشک نباشد معمولا3 تا 4 ماه پس از عمل نیاز به مصرف داروهای چشمی ندارد.

10- مطالعات مختلف نشان داده است که مصرف سيگار در مراحل اوليه پس از پيوند، باعث به تاخير افتادن روند ترميم زخم خواهد شد و در مراحل بعدي باعث افزايش خطر رد پيوند مي‌شود. بنابراين توصيه مي‌شود بيماران پيوندي از مصرف سيگار اجتناب کنند.

11- در خانمهاي باردار که قبلاً پيوند قرنيه شده‌اند زايمان به هر دو روش طبيعي يا سزارين قابل انجام است.

12- مسافرت اعم از هوايي و يا زميني بلامانع است به شرطي که بيمار قطره‌هاي خود را به همراه داشته باشد و در صورت بروز قرمزي چشم پيوندي و يا کاهش ديد، ضمن استفاده از قطره‌ها به سرعت به نزديک ترين مراکز درماني مورد تاييد و يا پزشک متخصص چشم مراجعه نمايد.

 

مشکلاتی که ممکن است پس از عمل برای بیمار ایجاد شود که مراجعه فوری به پزشک را ایجاب می‌کند:

1-     قرمزی و اشک ریزش

2-     احساس جسم خارجی

3-     حساسیت به نور

4-     کاهش دید

5-     درد

در صورت پیدایش هرکدام از علایم فوق فرد باید در اسرع وقت به پزشک معالج خود مراجعه نماید و در صورت در دسترس نبودن پزشک معالج و یا ایام تعطیل به مراکز چشم پزشکی دانشگاهی و یا مراکز معتبر مراجعه کند. علل ایجاد کننده موارد فوق به شرح ذیل است:

1-     عدم ترمیم اپی‌تلیوم قرنیه و خشکی شدید چشم

2-     شل شدن بخیه

3-     پاره شدن بخیه

4-     دفع پیوند

5-     افزایش فشار داخل چشم

6-     ضربه به قرنیه و بازشدن زخم

7-     عفونت قرنیه

8-     عفونت شدید داخل چشمی (اندوفتالمیت)

نکاتی که پس از عمل پیوند قرنیه هر فرد باید بداند و در صورت پیدایش آن‌ها فورا به پزشک مراجعه نماید:

1-     قرمزی و اشک ریزش: پیدایش قرمزی توام با اشک‌ریزش و یا بدون آن ممکن است به علت تورم پلک‌ها (بلفاریت)، کمبود اشک و ایجاد خراش‌های میکروسکوپي در سطح قرنیه، پیدایش نقص اپی‌تلیال، شل شدن و یا پاره شدن بخیه و یا دفع پیوند قرنیه باشد. افزایش فشار داخل چشم در اثر مصرف طولانی مدت قطره‌های کورتون گاهی ممکن است باعث قرمزی چشم شود.

2-     احساس جسم خارجی: شایع‌ترین علت ایجاد این حالت خراش‌های سطحی قرنیه و کمبود اشک است ولی مهمترین علت آن که درمان فوری را ایجاب می‌کند شل شدن و پاره شدن بخیه می‌باشد. شل شدن و یا پاره شدن بخیه ممکن است از روز بعد از عمل تا سالها پس از آن حاصل شود. بخیه شل و یا باز شده باید در اسرع وقت برداشته شود. چنانچه با برداشتن بخیه استحکام زخم خدشه دار گردد و یا باعث خروج مایع زلالیه از داخل چشم شود باید مجدداً محل زخم را بخیه نمود که این عمل در ماههای اولیه پس از عمل اتفاق می‌افتد ولی در مواردی که زخم استحکام خود را بازیافته است تنها برداشتن بخیه کفایت می‌نماید. خشکی چشم پدیده شایعی است که به درجات مختلف پس از عمل ایجاد شده و باعث احساس جسم خارجی می‌شود که با مصرف قطره و ژلهای اشک مصنوعی مشکل کاهش یافته و یا برطرف خواهد شد.

3-     حساسیت به نور: در صورتی که این مشکل به صورت ناگهانی و طی چند روز ایجاد شده باشد عمدتاً به علت پیدایش واکنش‌های دفع در پیوند است که درمان دفع پیوند جزو اورژانس‌های چشم‌پزشکی می‌باشد. گاهی بریده شدن بافت قرنیه توسط بخیه (cheese wire) عامل ایجاد این حالت است که در صورتی که بخیه شل نشده باشد درمان آن با قطره کورتون موضعی است و در صورت شل بودن بخیه علاوه بر برداشتن بخیه شل باید قطره استرویید (کورتون) تجویز نمود.

4-     کاهش دید: تغییرات (نوسان) دید پس از پیوند قرنیه امری عادی است و علت آن ترمیم بافت پیوندی می‌باشد ولی چنانچه کاهش دید به صورت واضح و ناگهانی حاصل شود می‌تواند به علت دفع شدید پیوند و یا شل شدن بخیه‌ها باشد. البته سایر علل کاهش دید در افراد سالم بدون عمل پیوند هم علاوه بر موارد فوق ممکن است وجود داشته باشد. گاهی کاهش دید پس از برداشتن بخیه‌ها توسط پزشک حاصل می‌شود که علت آن افزایش شدید آستیگماتیسم به علت عدم ترمیم کامل زخم می‌باشد. در این گونه موارد جهت بهبود دید، بخیه مجدد قرنیه ضرورت دارد.

5-     درد خفیف پس از عمل پیوند قرنیه تا زمان ترمیم اپی تلیوم و به علت درجات مختلف از کمبود اشک امری طبیعی است. گاهی به علت کمبود اشک و خشکی شدید چشم هنگام عمل جراحی گوشه‌های پلک بیمار به طور موقت و یا دایم دوخته می‌شود که درد حاصل به علت بخیه‌های پلک است ولی پیدایش درد شدید توام با التهاب داخل چشم مساله بسیار اورژانس و وخیمی می‌باشد. پیدایش درد شدید در چند روز اول پس از پیوند باید توسط بیمار و جراح جدی گرفته شود. پیدایش عفونت‌های داخل چشم پس از عمل مساله بسیار خطرناکی است که ممکن است در اثر عمل جراحی و یا انتقال عفونت از قرنیه دهنده به گیرنده ایجاد شود به همین دلیل لازم است چند روز اول پس از عمل روزانه بیمار توسط پزشک معالج معاینه شود.